질병관리청

• • 매독은 Treponema pallidum에 의해 발생하는 성병 및 수직 전파가 가능한 세균 감염으로 16세기 초 유럽에서 처음으로 기술되었는데 고소득 국가에서는 지난 몇 십 년 동안 남성 간 성관계를 가진 남성(MSM)들 사이에서 발생률이 증가하고 있고 저소득 및 중간소득 국가에서는 지속적으로 높은 유병률을 보인다. 또한, 매독은 저소득 및 중간소득 국가에서 임신 결과에 악영향을 미치는 주요 원인 중 하나이다. 올해 우리나라에서 2024년 8월까지 매독 감염 환자 수는 1천 881명으로 확인되었고 이 중 1기 환자는 679명, 피부 발진이 나타나는 2기 환자는 316명, 특히 매독이 전신으로 퍼져 장기 손상이 일어나는 3기 환자도 39명이나 보고되었다.
    
    매독은 증상 및 징후에 따라, 1기, 2기, 조기잠복매독, 후기잠복매독, 3기인 심혈관 매독, 신경매독, 고무종으로 나뉘어 진다. 1기에는 2-3주 (10-90일)의 잠복기를 보이며 경성하감 (chancre), 국소림프절병증 (regional lymphadenopathy)를 동반한다. 2기는 피부의 구진성 발진(체부, 손바닥, 발바닥), 발열, 권태감, 림프절병증, 점액성 병변, 발진을 동반한 탈모증, 수막염, 두통, 포도막염, 망막염 등의 양상을 보이며 편평콘딜롬 (condylomata lata)을 관찰할 수도 있다. 잠복 매독은 무증상인 경우이며 조기잠복매독이 감염 후 1년 이내, 후기잠복매독은 감염 후 1년 이상을 의미한다. 3기인 심혈관 매독에서는 대동맥류 (aortic aneurysm), 대동맥판역류 (aortic regurgitation), 관상동맥구협착증 (coronary artery ostial stenosis)을 관찰할 수 있으며 10-30년의 잠복기를 가진다. 신경 매독은 무증상인 경우도 있으나 두통, 현훈, 성격변화, 치매, 운동실조 (ataxia), Argyll Robertson 동공 등의 다양한 증상을 보인다. 고무종(gumma)은 3기 증상으로 잠복기 1-46년 (대부분 15년)이라고 알려져 있고 이환된 부위에 따라 다양한 증상을 보이게 된다.
    
    병변의 삼출물 또는 조직을 이용한 암시야 현미경 검사는 1기 또는 2기 매독을 바로 진단하기 위한 확실한 방법이다. T. pallidum은 일반적인 광학 현미경으로는 볼 수 없다. 암시야 현미경은 T. pallidum의 나선형 모양, 총 길이 6~20 μm, 나사모양 움직임 (corkscrew motion)을 식별할 수 있다. 하지만 대부분의 시설에 암시야 현미경이 없기 때문에 임상에서 자주 사용되지는 않는다. 중합효소 연쇄반응(PCR) 검사가 간혹 연구 목적으로 사용되기는 하지만, 현재 FDA에서 승인한 매독 PCR 검사는 없다. 직접형광항체검사를 통해 조직 샘플에서 T. pallidum 항원을 검출할 수 있다. 이 검사는 pathogenic treponemes에 특이적인 항체를 사용하며, 일반적으로 구강 또는 직장 병변과 같이 주위에 nonpathogenic spirochetes가 존재하는 조직에서 T. pallidum을 식별할 수 있다. 조직 샘플의 은 염색 (Silver staining) 및 면역조직화학적 염색은 조직 검사 표본에서 spirochete를 확인할 수 있다.
    
    혈청검사에는 트레포네마검사 TPPA/TPHA 와 비트레포네마검사인 VDRL, RPR 등이 있으며 치료 전 반드시 비트레포네마 역가 검사를 시행한 후 치료 후 역가 변화로 추적 관찰한다. 트레포네마검사는 매독감염 후 평생 양성으로 남으며, 매독 활성도와 관련이 없어 그 역가는 임상적으로 의미가 없다. 조기 적절한 치료가 이루어지면 비트레포네마검사는 음성으로 전환될 수 있으나 치료가 늦은 경우 역가는 감소하지만 낮은 역가로 지속될 수 있다. Serofast state는 적절한 치료에도 불구하고 비트레포네마 검사가 낮은 역가로 지속되는 상태인데 치료실패와의 감별은 중요하며, 감별이 어려운 경우 benzathine penicillin G 240만 IU 근육주사 1주일 간격 3회 요법으로 치료를 한다. 이 경우는 신경매독을 배제하기 위한 뇌척수액검사도 고려할 수 있다.
    
    신경학적 증상이나 징후가 있는 환자는 요추천자를 받아야 한다. CSF VDRL 검사에서 반응이 있는 경우 신경매독을 강력하게 예측하지만, 민감도는 80% 미만이다. CSF 내 백혈구가 mm3당 5개 이상(또는 HIV에 감염되어 있고 항레트로바이러스 치료를 받지 않는 환자의 경우 mm3당 20개 이상)인 경우는 신경매독에 대한 민감도는 높지만, 특이도는 낮은 지표이다. 선천성 매독의 진단은 어려운데 이는 모체 IgG 항체가 태반을 통과하여 신생아의 반응성 혈청 검사 해석을 복잡하게 만들기 때문이다. 치료 결정을 내리기 위해서는 어머니에서 매독의 확인, 어머니의 치료 적정성, 신생아에서 매독의 임상적, 실험실적, 방사선학적 증거의 존재, 그리고 출산 시 어머니와 신생아의 비트레포네마검사의 역가를 비교해야 한다.
    
    페니실린은 여전히 매독의 1차 치료제로 남아 있으며, Treponema pallidum은 페니실린에 대한 내성이 거의 없다. 초기 매독 치료에 대해 WHO, 미국 질병통제예방센터(CDC), 유럽의 지침은 benzathine penicillin G를 근육주사로 1회 투여하거나, procaine penicillin을 10일 동안 매일 근육 주사하는 방법을 권장한다. T. pallidum은 대부분의 세균보다 분열 속도가 느리기 때문에, 최소 억제 농도(MIC) 이상으로 페니실린 농도를 10일 이상 유지해야 한다. 초기 매독의 대부분에서 benzathine penicillin G 의 단일 용량이 효과적이지만, 일부 전문가들은 1차, 2차 및 초기 잠복 매독의 경우, benzathine penicillin G 2.4백만 단위를 1주 간격으로 두 번 투여할 것을 권장하기도 한다. 이는 매독의 정확한 병기를 판단하는 것이 어렵거나, 임신 중 생리적 변화가 페니실린의 약리학적 특성을 변화시켜 혈중 페니실린 농도를 낮출 수 있기 때문이라고 설명한다. 페니실린에 알레르기가 있는 환자는 doxycycline(독시사이클린) 또는 ceftriaxone(세프트리악손)으로 치료할 수 있다(단, 페니실린 알레르기가 심각하거나 IgE 매개형 과민반응(type 1 hypersensitivity)이 있는 경우, 세팔로스포린과의 미미한 교차반응 위험 때문에 피해야 함).
    
    치료가 시작된 직후 약 30%의 환자가 Jarisch-Herxheimer 반응을 경험할 수 있으며, 이는 발열, 오한, 근육통 및 관절통을 동반한다. 이 반응은 주로 2차 매독 환자에서 흔히 나타나며, 대개 24시간 내에 해결되는데 Jarisch-Herxheimer 반응을 보이는 환자는 해열제 투약이 가능하다.
    
    성공적인 치료로 간주되는 역가 변화는 1기 매독에서 6개월 째 역가 4배 감소 (예; 1:32에서 1:8로 감소), 12개월 째 역가 8배 감소, 24개월 째 역가 16배 감소를 관찰하는 것이다. 2기 매독에서도 6개월 째 역가 8배 감소, 12개월 째 역가 16배 감소를 보이면 치료 효과가 있다고 판단하며 3기 매독은 12개월 째 역가 4배 감소를 기대한다.

• • 쯔쯔가무시증(Scrub Typhus)은 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」에 따른 3급 법정감염병으로, 1951년 처음 환자 발생이 보고되었고 1994년부터 환자 발생 감시를 시작하였다.
    <쯔쯔가무시증 발생 원인과 주요 특징>
    국내 발생은 1998년 이후 수년간의 주기로 계단식 증가를 보이다가 2019년은 4월에 진단신고기준이 변경(신고대상에서 의심환자 제외)됨에 따라 전년 대비 39.9%로 크게 감소하였다. 2021~2022년은 코로나19 이후 일상회복에 따른 야외활동 증가 등으로 인해 환자가 증가하였고, 2024년은 2024年11月15日일 기준 3,028명의 환자가 발생하였고, 이 중 추정환자 비율이 93.1%로 매우 높았다.
    <*2016–2018 조선대학교 항체보유율 조사 결과>
    한편, 우리나라는 다발생 지역주민의 항체보유율이 높고, 회복 후 최대 13년 동안 76.9%(Total Ig)의 항체 "양성"이 확인되는 것이 보고되었다.

    * 항체검출검사(IFA, ICA 등)의 표적물질은 IgM, IgG, IgA 항체가를 모두 포함하고 있어 과거 감염환자의 항체도 검출될 수 있음

    <*2016–2018 조선대학교 항체보유율 조사 결과>
    따라서, 질병관리청은 쯔쯔가무시증 최근 감염환자를 효율적으로 관리하기 위해 '24. 9월 「24년 진드기‧설치류 매개 감염병 관리지침」을 개정하여 ‘추정환자' 신고기준을 강화하고 안내하였다. 따라서, 쯔쯔가무시증 환자로 의심될 경우, 반드시 가피 형성 여부를 확인하고, 쯔쯔가무시증이 의심되나 가피가 확인되지 않으면 최근 감염 여부 감별을 위해 확진검사(PCR 등) 시행을 적극 권고하였다.
    <[제3급-10] 쯔쯔가무시증 진단을 위한 검사기준>
    <24년 진드기‧설치류 매개 감염병 관리지침 개정 사항>
    쯔쯔가무시증의 주요 증상에는 초기 증상으로 발열, 오한, 두통 등이 있다가 근육통, 기침, 구토, 복통 및 인후염이 동반되며 발진과 가피(eschar)가 나타나는 것이 특징이다. 가피는 쯔쯔가무시증의 주요 진단 지표로 97%의 환자에서 확인*됨에 따라 의료기관에서는 가피 유무 여부와 진단검사 결과를 함께 확인하여 신고하는 것이 중요하다.
    <그림 1. 털진드기 유충에 물린 후 형성된 가피(eschar)>
    또한, 쯔쯔가무시증은 항생제 처방(독시사이클린 등)으로 빠르게 증상이 완화되고, 치명률은 국내에서 약 0.1~0.3%로 높지 않으나, 급성기 증상의 강도는 높은 것으로 알려져 있어, 의심 증상이 나타나는 감염 초기에 진단하여 치료하는 것이 중요하다. 쯔쯔가무시증을 매개하는 털진드기 유충은 9월부터 11월까지 왕성하게 활동하여 개체 수가 증가하며, 쯔쯔가무시증 환자의 50% 이상이 11월에 집중 발생함에 따라, 향후 2~3주간 환자가 증가할 것으로 예상되어 의료진의 세심한 관찰과 진료가 필요하다고 당부하였다.
    <그림 2. 연도별/월별 쯔쯔가무시증 환자 발생현황(2020-2024)>

• • - 11월 1일부터 '항생제 적정사용 관리 시범사업' 본격 추진

    - 적극적인 항생제 처방 중재 활동 통해 내성 발생률을 낮출 수 있는 계기 마련

    - 1차년도 78개 의료기관(상종 40개, 종병 38개) 참여, 향후 점진적 확산 기대

    ※(注記) 2차년도 시범사업 참여기관 모집은 '25년 말 공고(질병관리청 누리집)를 통해 추가로 모집 예정

    항생제는 감염병 치료의 필수 의약품이지만, 광범위한 오·남용으로 인해 항생제 내성균이 꾸준히 증가하고 있다. 2019년에만 항생제 내성으로 인한 직접사망이 127만 명에 이를 정도로 심각한 세계공중보건위기를 초래하고 있다 1. 현 추세라면 2050년 이후에는 매년 1,000만 명 이상의 사망자와 함께 100조 달러 이상의 막대한 경제적 손실이 예측된다 2.
    이에 세계보건기구는 항생제 내성 문제를 '세계 10대 공중보건 위협'으로 선정하였으며, 더욱이 올해 5월 WHO 제77차 세계보건총회와 9월 제79차 국제연합(UN) 고위급 회의를 통해 항생제 내성 문제 해결을 위한 국가적 차원의 책임 있는 행동이 더욱 강조되고 있다.
    
    국가 간 항생제 사용량을 비교한 경제개발협력기구(OCED) 자료 3에 따르면 2021년 우리나라의 항생제 사용량은 OCED 38개국 중 상위 8위로 평균 대비 약 1.2배 높은 수준으로 소비되고 있어 국내 항생제 내성 관리를 위해 적극적인 관리가 필요한 상황이다.
    <국가별 전신적 사용을 위해 처방된 항생제 총 처방량, 2021년>
    이에 2021년부터 범부처 차원의 '제2차 국가 항생제 내성 관리 대책'을 마련하여 항생제 내성 위기 극복을 위해 전방위적 총력을 기울이고 있다.
    항생제 내성 감소와 항생제 내성균의 확산을 막기 위해서는 통합적 전략이 필요한데, 의료 비용 및 환자 치료 결과 개선 등 여러 방면에서 좋은 효과를 기대할 수 있는 전략으로 '항생제 스튜어드십 프로그램(Antimicrobial Stewardship Program, ASP)'을 꼽을 수 있다. ASP는 전문관리팀이 의료기관 내 항생제 처방 과정에서 적극적인 중재·관리 활동을 통해 투약, 투여 기간 및 경로 등 최적의 항생제 사용을 제언함으로써 적정한 항생제 사용이 이루어지도록 지원하는 프로그램이다. 비교적 항생제 내성 관리 인프라가 잘 갖추어진 미국, 영국, 호주 등에서는 정부 차원에서 자국의 의료제도와 환경에 맞추어 관련 지침을 마련하고 ASP 활성화를 돕는 정책들을 활발히 추진하고 있다.
    우리나라의 경우, 전국의 감염관리 전문의가 충분치 않은 상황에서 ASP 활동을 지원하는 의료기관도 8%에 불과한 실정으로 ASP 활동화를 위해 전문인력 확보와 국가 차원의 충분한 재정적 지원이 시급한 상황이다 4.
    
    이에 질병관리청에서는 국내 의료기관의 항생제 내성 관리 패러다임의 한 단계 도약을 위하여 올해 11월 1일부터 '항생제 적정사용 관리 시범사업'을 본격적으로 추진하였다 5. 이번 사업은 2027년 12월 31일까지 총 3년 2개월 동안 3차년에 걸쳐 시행될 예정이며, 1차년에는 상급종합병원 40개와 종합병원 38개로 구성된 78개 의료기관이 시범사업에 참여하여 첫발을 내딛게 되었다. 더욱이 참여기관 중 94.9%(74개)의 의료기관에서 감염전문의가 전담인력으로 참여함으로써 국내 의료기관의 ASP 활성화 기틀 마련이라는 사업 취지에 맞는 양질의 사업 성과가 나타나길 기대하고 있다.
    <항생제 적정사용 관리 시범사업 운영체계>
    앞으로 사업에 선정된 의료기관에서는 항생제 처방 행위에 직접적인 영향을 줄 수 있는 항생제 사용 중재 활동의 질적 수준을 끌어올리기 위해 ▲さんかく의료기관별 전담팀을 구성해야 하며, ▲さんかく병원 상황이 반영된 지침 개발과 ▲さんかく환자에게 처방된 항생제가 적정한지 꾸준히 모니터링하고 감시·관리해야 한다. ASP 활동은 의료기관 내 항생제를 처방하는 다른 분야 의료진과의 신뢰와 협력, 소통이 무엇보다 중요하다. 이를 위해, ▲さんかく항생제 사용관리위원회를 구성하여 정기적인 운영을 통해 ASP 활동과 관련된 세부 기준을 제정하고, 원내 ASP 활동을 촉진할 수 있는 필요 현안들을 심의·의결하는 역할을 수행해야 할 것이다. 또한, 의료기관 내 경영진을 포함하여 의료인력과 직원 대상으로도 지속적인 교육활동을 통해 ▲さんかく원내 ASP에 대한 인식 개선과 협력을 끌어내기 위한 노력도 요구된다.
    이번 시범사업 평가를 총괄하는 질병관리청은 참여의료기관에서 이러한 ASP 활성화 노력이 성과로 채워나가는지 모니터링하고 공정한 평가를 해 나갈 것이다. 또한 현재는 종합병원급 이상 의료기관 대상이지만, 향후 사업평가를 통해 중소병원까지 확대될 수 있도록 추진할 계획이다.
    
    국내 항생제 내성 문제 해결을 위해서는 의료기관이 ASP를 도입하고 뿌리를 내려 더 많은 전국 의료기관으로 확장해 나가는 것이 무엇보다 중요하다. 본 사업을 통하여 단기적으로는 그동안 부족했던 재정적 지원과 함께 의료기관 내에 ASP 활동 기반을 확고히 하는 시발점이 되고, 장기적으로는 항생제 내성 감소와 같은 실질적인 의료질 향상 효과가 임상 현장에서 반드시 구현되어야 할 것이다. 그리고 이를 위해서는, 의료인들과 의료기관 경영진들의 많은 관심과 참여가 무엇보다 중요하다.

순천향 서울병원 감염내과 백예지