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介護保険関係申請 様式

法改正により、個人番号を記入していただく申請書・届出書があります。
※(注記)個人番号を記入することにより、個人番号確認書類(マイナンバーカード等)と身元確認書類(運転免許証、官公署から発行・発給された書類等)、委任状などの提示が必要となります。

要介護・要支援認定申請

• 介護保険要介護・要支援(新規・更新・区分変更)認定申請書 [PDFファイル/161KB] [Wordファイル/86KB]
• 介護保険要介護認定・要支援認定申請取下届 [PDFファイル/93KB] [Wordファイル/49KB

介護保険被保険者証等再交付申請

• 介護保険被保険者証等再交付申請書 [PDFファイル/82KB] [Wordファイル/22KB]
• 委任状 [Wordファイル/36KB]

※(注記)本人と同居ではないご家族の方、担当ケアマネージャー、施設の担当職員等が窓口で申請する場合は、被保険者本人宛てに後日郵送となります。 しかし、当日すぐに必要である場合や本人の管理能力が低い場合等の理由がある場合は、例外として「委任状」を提出していただくことで、申請者の本人確認を行った上で、窓口での即日発行を可能とします。委任状の委任者欄は、原則として本人(被保険者)に記入していただきますようお願いいたします。

介護保険関係書類 送付先変更申請

• 送付先(変更)届 [PDFファイル/73KB] [Excelファイル/36KB]

福祉用具、住宅改修関係書類

• 軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付の(確認依頼・報告)書 [PDFファイル/287KB] [Wordファイル/106KB]
• 介護保険居宅介護(予防)福祉用具購入費支給申請書 [PDFファイル/97KB] [Excelファイル/56KB]
  排泄予測支援機器確認調書 [PDFファイル/157KB]
• 介護保険居宅介護(予防)住宅改修費支給申請書(一式)[Excelファイル/133KB]

介護保険負担限度額認定申請

• 介護保険負担限度額認定申請書[PDFファイル/433KB] [Wordファイル/92KB]

社会福祉法人利用者負担軽減対象確認申請

• 社会福祉法人利用者負担軽減対象確認申請書 [PDFファイル/156KB] [Wordファイル/22KB]

医療費控除・障がい者控除対象者認定申請

• おむつ使用証明書(医療機関(医師)発行用)[Wordファイル/37KB]
• おむつ代医療費控除確認願(市による確認、要介護認定がある方に限る) [Wordファイル/45KB]
• 障がい者控除対象者認定申請書 [Wordファイル/41KB]

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書

• 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 [PDFファイル/136KB] [Wordファイル/37KB]
• 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書((看護)小規模多機能型居宅介護))[PDFファイル/152KB] [Wordファイル/37KB]
• 介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書 [PDFファイル/125KB] [Wordファイル/37KB]
• 介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書(介護予防小規模多機能型居宅介護) [PDFファイル/151KB] [PDFファイル/151KB]
• (総合事業)介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書 [PDFファイル/141KB] [Wordファイル/38KB]

主治医意見書作成料請求書

• 主治医意見書作成料請求書 [PDFファイル/105KB] [Wordファイル/59KB]

認定情報の外部提供

• 認定情報の外部提供申請書 [PDFファイル/117KB] [Wordファイル/44KB]
  外部提供被保険者一覧表 [PDFファイル/59KB] [Wordファイル/18KB]
  主治医意見書に係る外部提供に対する同意書 [PDFファイル/49KB] [Wordファイル/18KB]

介護認定調査 受託事業者(居宅介護支援事業所)向け

• 介護認定調査に従事する介護支援専門員名簿 [Excelファイル/29KB]
• 認定調査実績報告書兼請求書(令和2年度以降)[PDFファイル/56KB] [Excelファイル/28KB]

事故発生報告書

• 事故発生報告書 [PDFファイル/600KB] [Excelファイル/73KB] ※(注記)令和6年11月29日修正版

介護給付費過誤申立書

• 介護給付費過誤申立書 [PDFファイル/39KB] [Excelファイル/11KB]

【関連ページ】

• 「介護保険」のページへ
• 「介護保険のサービス」のページへ
• 「介護事業者情報」のページへ
• 「(事業者向け)地域密着型サービス事業について」のページへ
• 「(事業者向け)居宅介護支援事業について」のページへ
• 「 介護予防・日常生活支援総合事業について(事業者向け) 」のページへ

受領委任取扱事業者向け

登録申請

・介護福祉用具購入費受領委任取扱事業者登録申請書 [PDFファイル/120KB] [Wordファイル/48KB]
・介護住宅改修費受領委任取扱事業者登録申請書 [PDFファイル/136KB] [Wordファイル/50KB]

変更届出

・介護福祉用具購入費受領委任取扱事業者登録内容変更届出書 [PDFファイル/89KB] [Wordファイル/48KB]
・介護住宅改修費受領委任取扱事業者登録内容変更届出書 [PDFファイル/100KB] [Wordファイル/50KB]

廃止・休止届出

・介護福祉用具購入費受領委任取扱事業廃止・休止届出書 [PDFファイル/66KB] [Wordファイル/38KB]
・介護住宅改修費受領委任取扱事業廃止・休止届出書 [PDFファイル/64KB] [Wordファイル/38KB]

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