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目次

• 地域密着型サービスとは

• 地域密着型サービス事業所の指定に関する事前協議

• 地域密着型サービス指定申請様式

• 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業の一部業務委託について

地域密着型サービスとは

高齢者が住み慣れた地域で生活を継続するための身近なサービス拠点です。
原則、他の市区町村のサービスは利用できません。
次の8種類のサービスがあります。

• 小規模多機能型居宅介護
• 夜間対応型訪問介護
• 地域密着型特定施設入居者生活介護
• 認知症対応型通所介護
• 認知症対応型共同生活介護(グループホーム)
• 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
• 定期巡回・随時対応型訪問介護看護
• 看護小規模多機能型居宅介護

地域密着型サービス事業所の指定に関する事前協議

地域密着型サービス事業所の指定と指導監督などは、市町村が行います。
指定は、指定の申請前に事前協議の届出が必要です。事前協議の届出に基づき、被保険者やその他の関係者の意見を反映させるため、介護保険事業運営委員会で協議を行います。
事前協議を希望する場合は、高齢福祉課へお問い合わせください。

必要書類

1. 地域密着型サービス事業所の事前協議の届出書 [Wordファイル/25KB]
2. 地域密着型サービス事業計画概要書(参考様式) [Wordファイル/50KB]
3. 法人の沿革(参考様式][Excelファイル/19KB]
4. 開設予定地の地図
5. 事業所平面図

事前協議の取り下げ

事前協議の届出から指定申請までの期間は、原則、1年以内です。
1年を超えた場合は、事前協議取下書の提出を求める場合があります。

1. 事前協議取下書(参考様式) [Wordファイル/28KB]

≫申請様式等のダウンロード(申請書・届出書などのダウンロードページへリンク)

地域密着型サービス指定申請様式

• 様式第1号 地域密着型サービス指定申請書 [Excelファイル/26KB]
• 様式第2号 地域密着型サービス変更届出書​ [Excelファイル/22KB]
• 様式第2号の2 地域密着型サービス再開届出書​ [Excelファイル/19KB]
• 様式第3号 地域密着型サービス廃止・休止届出書​ [Excelファイル/22KB]
• 様式第4号 地域密着型サービス指定辞退届出書 [Excelファイル/20KB]
• 様式第5号 地域密着型サービス指定更新申請書​ [Excelファイル/28KB]

新規指定申請添付書類・チェックリスト

• 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 ​[Excelファイル/24KB]
• 夜間対応型訪問介護 ​[Excelファイル/24KB]
• 地域密着型通所介護 [Wordファイル/48KB]
• 認知証対応型通所介護(単独型・併設型) ​[Excelファイル/25KB]
• 認知証対応型通所介護(共用型) ​[Excelファイル/25KB]
• 小規模多機能型居宅介護 ​[Excelファイル/30KB]
• 認知症対応型共同生活介護 ​[Excelファイル/30KB]
• 地域密着型特定施設入居者生活介護 ​[Excelファイル/27KB]
• 地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護 ​[Excelファイル/32KB]
• 看護小規模多機能型居宅介護(複合型サービス) ​[Excelファイル/29KB]
• 介護予防支援 ​[Excelファイル/26KB]

付表

• 付表第二号(一) 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 [Excelファイル/25KB]
• 付表第二号(二) 夜間対応型訪問介護 [Excelファイル/25KB]
• 付表第二号(三) 地域密着型通所介護 [Excelファイル/42KB]
• 付表第二号(四) 認知証対応型通所介護(単独型・併設型) [Excelファイル/45KB]
• 付表第二号(五) 認知証対応型通所介護(共用型) [Excelファイル/50KB]
• 付表第二号(六) 小規模多機能型居宅介護 [Excelファイル/36KB]
• 付表第二号(七) 認知症対応型共同生活介護 [Excelファイル/26KB]
• 付表第二号(八) 地域密着型特定施設入居者生活介護 [Excelファイル/25KB]
• 付表第二号(九) 地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護 [Excelファイル/33KB]
• 付表第二号(十) 看護小規模多機能型居宅介護(複合型サービス) [Excelファイル/39KB]
• 付表第二号(十二) 介護予防支援 [Excelファイル/19KB]

参考様式

• 参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(汎用) [Excelファイル/138KB]
• 参考様式2 管理者の経歴書 [Excelファイル/17KB]
• 参考様式3-1 事業所の平面図 [Excelファイル/12KB]
• 参考様式3-2 居室面積等一覧表 [Excelファイル/35KB]
• 参考様式4 設備・備品等に係る一覧表 [Excelファイル/13KB]
• 参考様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excelファイル/11KB]
• 参考様式6 サービス提供実施単位一覧表 [Excelファイル/27KB]
• 参考様式7 随時訪問サービスの委託先 [Wordファイル/40KB]
• 参考様式8 連携する訪問看護事業所一覧 [Wordファイル/40KB]
• 参考様式9-1 誓約書 [Excelファイル/22KB]
• 参考様式9-2 役員及び管理者名簿 [Excelファイル/21KB]
• 参考様式10 介護支援専門員の氏名及び登録番号 [Excelファイル/11KB]
• 参考様式11 運営(介護・医療連携)推進会議の構成員 [Wordファイル/34KB]

介護給付費算定に係る体制等に関する進達書及び添付書類

• 別紙1-3-2〜49 介護給付費算定に係る体制等に関する進達書、体制等状況一覧表、各届出書 [Excelファイル/728KB]
• 認知症専門ケア加算 算定要件確認シート [Wordファイル/56KB]
• 指定通所介護事業所等における宿泊サービス実施届出書 [Excelファイル/23KB]

定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業の一部業務委託について

介護を必要とする在宅要介護高齢者が増加している情勢を受け、多様な介護ニーズに対応する柔軟な介護サービスの提供を確保することを目的として、一部業務委託ができる「適切と認める範囲」及び一部業務委託を行う場合の取扱い、注意点を下記のとおり定めましたので、一部業務委託の際はご覧ください。

定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業の一部業務委託について(通知) [Wordファイル/18KB]

【関連ページ】

• 「介護保険」のページへ
• 「介護予防」のページへ