問診票について

基本調査問診票について

基本調査問診票には、従来の「詳細版」と、より記入・回答しやすい「簡易版」の2種類があります。ただし、「簡易版」は記入対象となる要件がありますので、「簡易版をご利用いただける方とは」をご覧ください。

簡易版をご利用いただける方とは

「簡易版」は2011年3月11日〜7月11日の震災後4ヶ月間に避難や引越し等で、居住地・学校・勤務先など行動パターンが「変わっていない」または「1回だけ大きく変わった」方のみご利用いただけます。
なお、「詳細版」と「簡易版」を比較したところ、外部被ばく線量(推計)は、ほとんど差がありませんでした。

• ※(注記)行動パターンが2回以上大きく変わった方は「簡易版」はご利用いただけませんので、「詳細版」をご利用ください。

既に基本調査問診票の「詳細版」か「簡易版」のいずれかをご提出された方は回答不要です。ご自身もしくはご家族の提出状況がお分かりにならない場合は、コールセンターまでお問い合わせください。

基本調査問診票の書き方

基本調査問診票の記載例を作成いたしましたのでご覧ください。

問診票の「行動記録」を書くに当たり、当時のことを思い出す上で、「出来事カレンダー」も参考にしてください。

• 出来事カレンダー

• ※(注記)外国から福島県に移住されている方で、母国語等にて問診票記入を希望の場合は、こちら
• ※(注記)"Foreign Language Questionnaire Form" is here.

書き方相談

「基本調査問診票」の書き方支援コーナー設置について

学校の夏休み・冬休み・春休みなどの期間に実施する甲状腺検査の一般会場(公共施設等)において、「基本調査問診票」に記入するためのお手伝いをしております。
「よく覚えていない」「記入するのが面倒」と思われるかもしれませんが、問診票への記入は皆さんの健康管理の大切な土台になります。お話をしながら確認いたしますので、まだご提出されていない方は、書き方支援コーナーをご利用ください。

• ※(注記)今後の新型コロナウイルス感染症の状況によって、日程が変更となる場合があります。
• ※(注記)ご自宅に基本調査問診票がある場合は、ご持参ください。
• ※(注記)基本調査問診票がお手元にない場合は、会場で準備いたします。
• ※(注記)各会場の駐車場は数に限りがありますので、なるべく公共交通機関のご利用をお願いいたします。
  なお、駐車料金が発生した場合は自己負担となります。あらかじめご了承ください。