かつシカ連携医サポートシステムのご案内 | 一般社団法人 葛飾区医師会

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代理入力者の続柄
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代理入力者の郵便番号
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代理入力者の住所
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代理入力者電話番号
※(注記)代理入力者が家族の場合、入力は必須です。

かかりつけ医療機関名
※(注記)必須入力

病状・身体の状況
※(注記)入力は必須ですが、疾患名等で記入する必要はありません。
かかりつけ医療機関で受診している理由(例:腰痛など)を
記入してください。

現在の処方薬
※(注記)入力は必須ですが、把握されている限りの記入で
問題ありません。
代理入力で分からない場合は「代理入力のため不明」と
記入してください。

※(注記)折り返し3日以内(土、日、祝日を除く)にこちらから連絡がない場合、
ご面倒でも電話をいただけるようお願いします。
※(注記)登録に際して、かかりつけ医師の診断がありますので、ご了承ください。