沖縄県後期高齢者医療広域連合・関係資料

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申請書等

申請書等


セルフメディケーション税制関係
(事業課 保健事業グループ 098-963-8013)
●くろまる 特定一般用医薬品等購入費を支払った場合の所得控除に関する証明依頼書(93KB)
●くろまる 特定一般用医薬品等購入費を支払った場合の所得控除に関する証明依頼書 [記入例](149KB)
●くろまる セルフメディケーション税制 証明の要否 判断チャート(66KB)


広域連合での医療費通知交付申請関係
(事業課 保健事業グループ 098-963-8013)
●くろまる 後期高齢者にかかる医療費通知の交付について(請求方法のご案内)(208KB)
●くろまる 医療費通知交付申請書 (75KB)
●くろまる 医療費通知交付申請書[記入例] (405KB)


市町村での医療費通知申請関係
(事業課 保健事業グループ 098-963-8013)
●くろまる 医療費通知交付申請書(市町村窓口用)(434KB)


第三者行為関係(一般用)
(事業課 保険給付1グループ 098-963-8013)
●くろまる 第三者行為による傷病届の提出について (48KB)
●くろまる 第三者行為による傷病届 (40KB) (79KB)
●くろまる 傷病(負傷)原因届書 (34KB) (105KB)
●くろまる 念書 (31KB) (100KB)
●くろまる 事故発生状況報告書 Excel(77KB) (91KB)
●くろまる 記入例 (282KB)


第三者行為関係(保険会社用)
(事業課 保険給付1グループ 098-963-8013)
●くろまる 同意書(第三者行為) Excel(14KB)
●くろまる 第三者行為による傷病届(保険会社用)Excel(90KB)
●くろまる 事故発生状況報告書 Excel(34KB)
●くろまる 人身事故証明書入手不能理由書 Excel(34KB)


後期高齢者医療 療養費支給申請関係
(事業課 保険給付2グループ 098-963-8013)
●くろまる 後期高齢者医療 療養費支給申請書(153KB)
●くろまる 後期高齢者医療 海外療養費申請添付書類(医科用)(112KB)
●くろまる 後期高齢者医療 海外療養費申請添付書類(歯科用)(81KB)


後期高齢者医療 保有個人情報開示請求関係
(総務課 総務グループ 098-963-8011)
●くろまる 保有個人情報開示請求書(19KB)
●くろまる 保有個人情報開示請求に係る委任状(17KB)
●くろまる 保有個人情報開示請求書(記入例)(116KB)
●くろまる 保有個人情報開示請求に係る委任状(記入例)(80KB)
●くろまる 死者情報開示請求書(102KB)
●くろまる 死者情報開示請求に係る委任状(61KB)
●くろまる 死者情報開示請求書(記入例)(102KB)
●くろまる 死者情報開示請求に係る委任状(記入例)(61KB)
















〒904-1192 沖縄県うるま市石川石崎1丁目1番(3F)
【TEL】 098-963-8011(総務課・会計室)
098-963-8012(管理課)
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【FAX】 098-964-7785
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