D- 二聚体是纤维蛋白在纤溶酶作用下的降解产物,其在血栓形成、弥散性血管内凝血(DIC)等凝血性疾病诊疗的指导意义已得到证实。然而,目前 D- 二聚体检测也被用于筛查其他健康的受试者,这可能会增加额外的诊疗程序,引起患者过度的担心与焦虑。另外,偶然发现的、原因不明的 D- 二聚体升高主观上经常被当作静脉血栓栓塞症(VTE)的指标,可能导致不必要的血栓预防。基于人群的研究表明,D- 二聚体升高与动脉血栓形成的相关性结果也存在差异,不足以建立 D- 二聚体升高与疾病之间的直接因果联系,这导致 D- 二聚体检测对于部分患者可能并无诊断价值。
在此背景下,意大利血栓与止血学会(SISET)组织成立了一个专家小组,综合文献结果和专家意见建立发布了 Facts and Misfacts on D-Dimer Testing 指南共识,并发表于 American Journal of Hematology。丁香园血液时间特全面梳理了该指南内容,旨在与读者一同学习。
D- 二聚体敏感性高,除 VTE 外,在许多临床情况下也可能升高。然而,D- 二聚体特异性相对较低,因此 D- 二聚体升高并不能作为 VTE 的特异性指标。
图 1: 与 D- 二聚体水平升高相关的临床情况。注:ARDS 急性呼吸窘迫综合征。
在一些临床情况下,D- 二聚体的临床诊断价值具有循证医学证据支持。
某些情况下,D- 二聚体的临床价值被认可,但并不具有循证医学证据的支持。该指南详细阐述了临床实践中常遇到的七个情景,并给出相应的声明。
ROUND 1
在一些有 VTE 风险的患者中,D- 二聚体的检测被建议用来指导一级预防的药物选择、治疗强度和持续时间。
例如,因 COVID-19 而住院的患者,高 D- 二聚体与不良预后相关。一些研究表明,需要中等或治疗剂量的低分子肝素,而不是标准的预防剂量来治疗。在因内科疾病住院的患者中,入院或出院时的高 D- 二聚体水平与住院后 VTE 风险的增加有关。作为一种额外的策略,D- 二聚体可用于识别能从长期血栓预防中获益的人群。另外,除了临床风险评估模型(即 Khorana 风险评分、IMPEDE VTE 评分)外,D- 二聚体可以识别可能受益于药物预防的门诊癌症患者。
相反,没有证据表明,首次偶然检测到 D- 二聚体升高且没有其他 VTE 危险因素的患者后续发生 VTE 的风险更高。同样,没有研究支持在这些患者中采取预防策略的获益。
声明:
对首次意外发现原因不明的 D- 二聚体升高而没有已知的 VTE 危险因素的患者,强烈建议不使用药物预防。(83.3% 强烈同意)
ROUND 2
声明:
对首次意外发现且原因不明的 D- 二聚体升高的患者,如果不考虑 VTE,强烈建议不进行 CUS 或 CT 扫描。(41.7% 强烈同意 + 58.3% 同意 = 100%)
ROUND 3
声明:
对于 D- 二聚体水平不明原因升高且没有 VTE 特定症状或临床体征的患者,建议不要重复检测。(50% 强烈同意 + 25% 同意 = 75%)
ROUND 4
自 1865 年 Armand Trousseau 首次发现不明原因 VTE 可能是隐匿性癌症的初期表现以来,人们就认识到 VTE 与癌症之间的密切关系。尽管研究者在不断开发有效的、对不明原因 VTE 患者的隐匿性恶性肿瘤的筛查策略,但癌症筛查的临床获益仍然存在不确定性。
筛查是为了早期发现癌症,但是否能改善生存结果尚不明确。目前建议对不明原因 VTE 患者进行有限的癌症筛查,包括病史、体格检查、基本血常规、胸部 X 光检查、腹部超声以及年龄和性别特异性的检查,主要目标是在早期和可治愈的阶段发现癌症,也许可以降低癌症相关的发病率和死亡率。
全面的筛查策略也许可以将隐匿性癌症的检测率增加两倍,但也可能会给患者和医疗系统带来负担,增加患者的痛苦和就医成本。
声明:
强烈建议不要对偶然发现且原因不明的 D- 二聚体升高患者进行部分或全面的癌症筛查。(66.7% 强烈同意 + 33.3% 同意 = 100%)
ROUND 5
遗传性和 / 或获得性的易栓症是与血液凝固性增强以及 VTE 风险增加相关的病症。然而,目前尚无证据表明存在易栓症且此前无 VTE 病史的患者需要进行抗凝治疗。另一方面,易栓症也可能与 D- 二聚体水平升高偶然相关。因此,对于一个总体健康状况良好的个体而言,遗传性易栓症与 D- 二聚体升高相结合是否会增加 VTE 风险并从抗凝治疗中获益,这一点可能存在争议。实际上,目前的文献和实践经验并未表明在易栓症个体中仅检测到 D- 二聚体水平升高就需要进行抗凝治疗。
声明:
强烈建议不要对偶然发现且原因不明的 D- 二聚体升高患者进行遗传性 / 获得性易栓症的筛查。(66.7% 强烈同意 + 25% 同意 = 91.7%)
ROUND 6
几项研究报告称,动脉粥样硬化患者(外周动脉疾病和冠状动脉疾病)基线 D- 二聚体水平升高,预示着未来不良心血管事件发生率增加。在入院时 D- 二聚体高水平的急性心肌梗死(AMI)患者中同样如此。有脑血管事件(例如,急性缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作)且 D- 二聚体升高的患者未来脑卒中的风险也会升高。D- 二聚体可独立于其他危险因素预测动脉事件和心血管死亡的长期风险。但没有相关数据表明 D- 二聚体的升高与其他止血变量有关,如纤维蛋白原、同型半胱氨酸或抗磷脂抗体。
声明:
1、首次发现原因不明的 D- 二聚体升高的患者,强烈不建议同时检测其他生物标志物,如纤维蛋白原、纤维蛋白原、同型半胱氨酸、超敏 C 反应蛋白、狼疮抗凝剂、抗心磷脂抗体和抗 β2- 糖蛋白 -I 抗体。(66.7% 强烈同意 + 33.3% 同意 = 100%)
2、不论是否发生过动脉事件,强烈不推荐为了确定未来发生动脉事件的风险对患者进行 D- 二聚体检测。(100% 强烈同意)
3、对 D- 二聚体水平不明原因升高的患者,建议对传统心血管危险因素进行准确评估并尽可能改善管理方式。(66.7% 强烈同意 + 25% 同意 = 91.7%)
ROUND 7
现有数据表明,在基于人群的研究中,D- 二聚体水平与踝肱指数检测出的外周动脉疾病有关。尽管如此,目前的文献并未回答上述问题,也没有关于 D- 二聚体与其他亚临床动脉粥样硬化标志物之间相关性的任何数据。
声明:
1、对于依据已验证的风险评估模型得出的具有 10 年心血管疾病中 / 高风险且首次发现不明原因的 D- 二聚体水平升高的患者,强烈不推荐使用识别动脉粥样硬化疾病的检查项目。(50% 强烈同意 + 41.7% 同意 = 91.7%)
2、对于依据已验证的风险评估模型得出的具有 10 年心血管疾病中 / 高风险且首次发现不明原因的 D- 二聚体水平升高的患者,建议通过测量踝肱指数来诊断外周动脉疾病。(75% 强烈同意 + 50% 同意 = 100%)
D- 二聚体被认为是过去 30 年来实验室医学中出现的极为重要的检测之一。在某些情况下,D- 二聚体检测的临床价值已得到循证证据的支持。然而,当前在临床实践中,针对健康人群进行 D- 二聚体检测可能存在一定的不合理性。
在此背景下,SISET 专家小组指南给出的建议可概括如下:
D- 二聚体可与验前临床概率评估结果相结合,用于排除门诊患者中疑似患有 VTE 的情况。
D- 二聚体或许有助于确定 VKAs 用于 VTE 二级预防的最佳时长,但在 DOACs 使用上仍需更多数据支持。
在急诊情况下,将 D- 二聚体检测结果与 ADD-RS 验前概率评分相结合,即可排除急性主动脉综合征,而无需进行进一步的影像学检查。
在所有其他情况下,不鼓励检测 D- 二聚体。
[1]Tripodi A, Ageno W, Barcella L, Coppola A, Di Nisio M, Franchini M, Marchetti M, Marcucci R, Marietta M, Pignatelli P, Prisco D, De Stefano V. Facts and Misfacts on D-Dimer Testing. Consensus Guidance From the Italian Society on Thrombosis and Hemostasis (SISET). Am J Hematol. 2025 Sep 29. doi: 10.1002/ajh.70079. Epub ahead of print. PMID: 41017435.