徐安定教授:急性缺血性卒中,让血压、血糖、血脂飞一会儿!

缺血性卒中急性期,血压、血糖和血脂的管理一直是备受临床医师关注的问题。在第十二届中国医师协会神经内科医师大会上,来自暨南大学附属第一医院的徐安定教授就这个问题发表了精彩的报告。

70%缺血性卒中患者急性期合并高血压,目前可以肯定的是,高血压与预后不良(包括早期复发和神经功能恢复)相关,但在急性期进行降压是否安全有效仍没有定论。

2011年在《The Lancet》发布的第一个关于缺血性卒中早期降压的大型国际多中心双盲随机对照研究中,纳入收缩压平均达175-180mmHg的患者,最高血压超过200mmHg以上。

研究结果显示早期降压未对缺血性卒中患者产生收益,并且在三个月的神经功能恢复中,降压组显示出更差的恢复效果,推断是因为早期使用降压药增加了卒中进展,所以不恰当的早期降压反而会给病人带来不良的预后。

2013年发布的中国大规模多中心随机对照研究,是我国目前公认的第一个缺血性卒中早期降压研究。该研究纳入4071例患者,将急性缺血性卒中患者入院后24小时内降压10%-25%,7天内降至<140/90mmHg,住院期间维持血压正常。分别在14天,3个月进行盲法终点评估,结果显示:终点事件无差异,但未出现不良事件,可以得出急性期降压是安全但无效的。

值得我们关注的是,如果早期降压仅仅是安全的,但在其他研究中有明确有不良反应,我们临床实际运用中依然需要十分谨慎。

2014年一项覆盖全球23个国家、纳入4011例患者的ENOS研究中也指出:急性缺血性脑卒中早期降压没有改善患者结局。

今年2月发布 ISC 2019:RIGHT2研究中,纳入1149例收缩压>120mmHg急性卒中患者,依然得出阴性结果。

在既往的临床经验中,盲目的早期降压还可能给卒中患者造成不可逆后果。所以对于缺血性卒中急性期降压,分层原则管理降压是关键:

关注血压变异性,血管再通和非再通患者血压管理方案不一致。

今年董强教授发布的基于AIS分层的血压干预研究中提出:较高的基线血压可能带来较好的侧支循环,再灌注后预后良好,但如果再灌注不好预后不会改善。所以,较高的基线血压针对不同患者可能会导致不同结果。

徐安定教授团队在AIS血压变异性前瞻性研究中指出,7天之内血压波动比血压幅度对预后影响更大,血压变异性小的患者预后更好。

为了减少出血风险,溶栓前将患者血压收缩压降至170-180mmHg以下,那么在溶栓后我们把血压降低对患者来说会更安全么?遗憾的是,目前没有相关证据支持。

2019年《The Lancet》发布一项历时5年共纳入2196例的患者的静脉溶栓ENCHANTED研究,研究结果显示,强化降压治疗与普通降压治疗相比没有显现优势,但强化降压可以减少颅内出血风险。

徐安定教授指出:由此可见,对于高出血风险患者我们可以更严格控制血压,但不是所有患者都需要把血压降至140/90mmHg,尤其是溶栓后没有确定是否有效再通患者,我们更应该谨慎降压。

糖尿病是卒中的独立危险因素,糖尿病患者卒中风险是非糖尿病患者的2-6倍。缺血性卒中急性期高血糖、合并糖尿病是不良预后的危险因素。然而多项研究显示,单纯降低血糖并未减少心脑血管并发症风险。

2018年美国指南建议缺血性卒中急性期血糖控制在7.8-10mmol/L。

有早期研究结果显示:卒中急性期强化胰岛素降糖不改善90天预后。

虽然高血糖对卒中患者影响结果不明确,但低血糖的危害是毋容置疑的,所以对于卒中患者的血糖管理一定要谨慎。

2019国际卒中大会上公布的SHINE研究比较了急性卒中患者发病12小时内强化降糖与常规控制血糖,结果是阴性的。并且即使是在严密的试验设计中,也有部分患者出现了低血糖。

在急性缺血性卒中降糖药物的选择上,徐安定教授团队提出:胰高血糖样肽-1(GLP-1)类似物可能对于急性卒中患者更为安全,并且可降低2型糖尿病患者心脑血管事件风险。

他汀类药物在缺血性卒中患者中应用广泛,超过90%住院患者使用,部分地区应用率甚至达到98%。然而患者长期服用依从性不佳,一年后服药患者比例约27%左右。

一个容易被忽略的事实是:缺血性卒中急性期是否应该使用他汀,一直以来实际上证据不是很充分。

心脏科应用他汀类的研究更为广泛,在早期心脏科PCI研究中强化他汀治疗显示出优势,然而随着时间推移和样本量扩大,更多证据显示两者运用无明显差异。

徐安定教授团队也进行了强化他汀联合静脉溶栓治疗急性缺血性卒中的随机对照研究,结果显示:强化剂量组患者未显出优势。

徐安定教授指出:现有的循证医学证据表明,他汀联合rt-PA与单纯使用rt-PA相比,可能并不能给急性脑梗死患者带来更好临床收益,还可能增加颅内出血风险。