中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014

急性缺血性脑卒中(急性脑梗死)是最常见的卒中类型,约占全部脑卒中的60%-80%。急性期的时间划分尚不统一,一般指发病后2周内。

一、院前处理:

1、院前脑卒中的识别:若患者突然出现以下任一症状时应考虑脑卒中的可能:

1. 一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木;

2. 一侧面部麻木或口角歪斜;

3. 说话不清或理解语言困难;

4. 双眼向一侧凝视;

5. 一侧或双眼视力丧失或模糊;

6. 眩晕伴呕吐;

7. 既往少见的严重头痛、呕吐;

8. 意识障碍或抽搐。

2、现场处理及运送:

1. 处理气道、呼吸和循环问题;

2. 心脏监护;

3. 建立静脉通道;

4. 吸氧;

5. 评估有无低血糖。

应避免:

1. 非低血糖患者输含糖液体;

2. 过度降低血压;

3. 大量静脉输液。

   
   

   
   

应迅速获取简要病史,包括:

1. 症状开始时间,若于睡眠中起病,应以最后表现正常的时间作为起病时间;

2. 近期患病史;

3. 既往病史;

4. 近期用药史。

二、急诊室处理:

评估和诊断:

1、病史和体格检查:

1. 病史采集:出现时间、神经症状发生及进展特征、血管及心脏病危险因素、用药史、药物滥用、偏头痛、痫性发作、感染、创伤及妊娠史。

2. 一般体格检查与神经系统检查:评估气道、呼吸和循环功能后,立即进行一般体格检查和神经系统检查。

3. 用卒中量表评估病情严重程度:国际上最常用量表:NIHSS。

   
   

2、影像学检查:

1. 脑病变检查:平扫CT;

2. 血管病变检查:颈动脉双功超声、TCD、MRA、CTA、DSA。

   
   

3、实验室检查:

所有患者都应做的检查:

1. 平扫脑CT;

2. 血糖、肝肾功能和电解质;

3. 心电图和心肌缺血标志物;

4. 全血计数,包括血小板计数;

5. 凝血酶原时间/国际标准化比值和活化部分凝血活酶时间;

6. 氧饱和度。

部分患者必要时可选择的检查:

1. 毒理学筛查;

2. 血液酒精水平;

3. 妊娠试验;

4. 动脉血气分析(若怀疑缺氧);

5. 腰椎穿刺(怀疑蛛网膜下腔出血而CT未显示或怀疑卒中继发于感染性疾病);

6. 脑电图(怀疑痫性发作);

7. 胸部X线检查。
   

4、疾病诊断:急性缺血性脑卒中(急性脑梗死)诊断标准:

1. 急性起病;

2. 局灶神经功能缺损(一侧面部或肢体无力或麻木,语言障碍等),少数为全面神经功能缺损;

3. 症状或体征持续时间不限(当影像学显示有责任缺血性病灶时),或持续24h以上(当缺乏影像学责任病灶时);

4. 排除非血管性病因;

5. 脑CT/MRI排除脑出血。
   

5、病因分型:TOAST

1. 大动脉粥样硬化型;

2. 心源性栓塞型;

3. 小动脉闭塞型;

4. 其他原因型;

5. 不明原因型。

6、诊断流程:

第一步,是否为脑卒中?排除非血管性疾病;

第二步,是否为缺血性卒中?进行脑CT/MRI检查排除出血性脑卒中;

第三步,卒中严重程度?根据神经功能缺损量表评估;

第四步,能否进行溶栓治疗?核对适应症和禁忌症;

第五步,病因分型?

一般处理:

1. 呼吸与吸氧:维持血氧饱和度94%以上,无低氧血症的患者不需常规吸氧;

2. 心脏监测与心脏病变处理:脑梗死24小时内应常规进行心电图检查,根据病情,有条件时进行持续心电监护24h或以上,以便早期发现阵发性心房纤颤或严重心律失常等心脏病变,避免或慎用增加心脏负担的药物;

3. 体温控制:体温升高者需寻找和处理发热原因,如存在感染应给予抗生素治疗,体温大于38°C的患者应给予退热措施;

4. 血压控制:急性期血压升高的原因主要包括:病前存在高血压、疼痛、恶心呕吐、颅内压增高、意识模糊、焦虑、卒中后应激状态等。多数患者在卒中后24h内血压自发降低。卒中后低血压原因有:主动脉夹层、血容量减少及心输出量减少等。应积极查明原因,给予相应处理。

   推荐意见:

   1、准备溶栓者,血压应控制在收缩压<180mmHg、舒张压<100mmHg;

   2、缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理,应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高,收缩压>=200mmHg或舒张压>=110mmHg,或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者,可予降压治疗,并严密观察血压变化。可选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物,避免使用引起血压急剧下降的药物;

   3、卒中后若病情稳定,血压持续>=140mmHg/90mmHg,无禁忌症,可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药或开始启动降压治疗;

   4、卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因,必要时可采用扩容升压措施。可静脉输注0.9%氯化钠溶液纠正低血容量,处理可能引起心输出量减少的心脏问题。

5. 血糖:

   推荐意见:

   1、血糖超过10mmol/L时可给予胰岛素治疗,应加强血糖监测,血糖值可控制在7.7~10mmol/L;

   2、血糖低于3.3mmol/L时,可给予10%~20%葡萄糖口服或注射治疗,目标是达到正常血糖。

6. 营养支持:

   推荐意见:

   1、正常经口进食者无需额外补充营养;

   2、不能正常经口进食者可鼻饲,持续时间长者可行胃造口管饲补充营养。

   
   

   
   

特异性治疗:

一、改善脑血循环:

1. 溶栓:
   
   推荐意见:

   1、对缺血性脑卒中发病4.5h内的患者应按照上述表格严格筛选患者,尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。使用方法:rtPA 0.9mg/kg(最大剂量为90mg)静脉滴注,其中10%在最初1min内静脉推注,其余持续滴注1h,用药期间及用药24h内应严密监护患者。
   2、若没有条件使用rtPA,且发病6h内,可参照表4适应症和禁忌症严格选择患者考虑静脉给予尿激酶。使用方法:尿激酶100万~150万IU,溶于生理盐水100~200ml,持续静脉滴注30min,用药期间应如表5严密监护患者;

   3、溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者,应推迟到溶栓后24h后开始。

   
   

2. 抗血小板:

   推荐意见:

   1、不符合溶栓适应症且无禁忌症的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给与口服阿司匹林;

   2、溶栓治疗者,阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用;

   3、对不能耐受阿司匹林者,可考虑选用氯匹格雷等抗血小板治疗。

   
   

3. 抗凝:

   推荐意见:对大多数急性缺血性脑卒中患者,不推荐无选择地早期进行抗凝治疗。

   
   

4. 降纤:

   推荐意见:对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者,特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗(降纤酶、巴曲酶、安克洛酶等)。

   
   

5. 扩容:

   推荐意见:

   1、对一般缺血性脑卒中患者,不推荐扩容;

   2、对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗,但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症,此类患者不推荐使用扩血管治疗。

   
   

6. 扩张血管:

   推荐意见:对一般缺血性脑卒中患者,不推荐扩血管治疗。

   
   

7. 其他改善循环药物:

   1、丁基苯酞:主要作用机制为改善脑缺血区的微循环,促进缺血区血管新生,增加缺血区脑血流。

   2、人尿激肽原酶:改善脑动脉循环。

   
   

二、神经保护:依达拉奉、他汀类药物。

急性期并发症的处理

一、脑水肿与颅内压增高:

推荐意见:

1、卧床,床头可抬高至20°~45°;

2、可使用甘露醇静脉滴注,必要时也可用甘油果糖或速尿等;

3、对于发病48h内、60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高患者,可请脑外科会诊考虑是否行减压术;

4、对压迫脑干的大面积小脑梗死患者可请脑外科会诊协助处理。

二、梗死后出血:

推荐意见:

1、症状性出血转化:停用抗栓(抗血小板、抗凝)治疗等致出血药物;

2、何时开始抗凝和抗血小板治疗:对需要抗栓治疗的患者,可于症状性出血转化病情稳定后10d~数周后开始抗栓治疗,应权衡利弊,对于再发血栓风险相对较低或全身情况较差者,可用抗血小板药物代替华法林。

三、癫痫:

推荐意见:不推荐预防性应用抗癫痫药物。

四、吞咽困难:

推荐意见:吞咽困难短期内不能恢复者可早期安置鼻管进食,吞咽困难长期不能恢复者可行胃造口进食。

五、肺炎:

推荐意见:疑有肺炎的发热患者应给予抗生素治疗,但不推荐预防性使用抗生素。

六、排尿障碍与尿路感染:

推荐意见:

1、尿失禁者应尽量避免留置导尿,可定时使用便盆或便壶,白天每2h1次,晚上每4h1次;

2、尿潴留者应测定膀胱残余尿,必要时可间歇性导尿或留置导尿;

3、有尿路感染者应给予抗生素治疗,但不推荐预防性使用抗生素。

七、深静脉血栓形成和肺栓塞:

推荐意见:

1、鼓励患者尽早活动、抬高下肢;

2、DVT及肺栓塞高风险且无禁忌症者低分子肝素或普通肝素,有抗凝禁忌症者给予阿司匹林治疗;

3、可联合加压治疗和药物预防DVT;

4、对于无抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者,首先建议肝素抗凝治疗,症状无缓解的近端DVT或肺栓塞患者可给予溶栓治疗。

早期康复

早期开展二级预防