受けられる給付
- 所得区分
- 医療費が高額になったとき
- 75歳の誕生月における自己負担限度額の特例
- 食費・居住費の標準負担額
- 厚生労働大臣が認める特定疾病
- 高額医療・高額介護合算制度
- 医療費などを全額支払ったとき
- 移送に費用がかかったとき
- 被保険者が亡くなったとき
- 交通事故などの被害にあったとき
- こんなときは給付を受けることができません
所得区分
医療機関で受診した際、かかった費用の1割〜3割を医療機関の窓口に支払っていただきます。
自己負担割合は、本人又は同一世帯の被保険者及び世帯員の所得と収入により判定します。
| 区分 | 要件 | 自己負担割合 | |
|---|---|---|---|
| 1 | 現役並み所得者III | 本人または同一世帯の被保険者の住民税課税標準額が690万円以上の方 | 3割 ※(注記) |
| 2 | 現役並み所得者II | 本人または同一世帯の被保険者の住民税課税標準額が380万円以上690万円未満の方 | |
| 3 | 現役並み所得者I | 本人または同一世帯の被保険者の住民税課税標準額が145万円以上380万円未満の方 | |
| 4 | 一般所得者II |
本人または同一世帯の被保険者の住民税課税標準額が28万円以上で、 ●くろまる世帯の被保険者が1人の場合、 年金収入+その他の合計所得金額が200万円以上の方 ●くろまる世帯の被保険者が2人以上の場合、 年金収入+その他の合計所得金額が320万円以上の方 |
2割 |
| 5 | 一般所得者I | ●くろまる現役並み所得者、一般所得者II、低所得者II、低所得者I以外の方 | 1割 |
| 6 | 低所得者II | 世帯の全員が住民税非課税で、低所得者I以外の方 | |
| 7 | 低所得者I | 世帯の全員が住民税非課税で、その世帯全員の所得が必要経費・控除(年金の所得は控除額を806,700円として、給与の所得は控除額に10万円を加えて計算)を差し引いたときに0円となる方 | |
※(注記)自己負担割合が「3割」の方で、次の要件のいずれかを満たす方は、基準収入額適用申請により自己負担割合が「1割又は2割」になります。
- (要件1)
- 世帯内の被保険者の方の収入合計が、被保険者が2人以上の場合は、520万円未満、被保険者が一人の場合は、383万円未満の方
- (要件2)
- 世帯内に、70〜74歳の方がお住まいであり、その方と被保険者の方の収入合計が520万円未満の方(ただし、世帯内の被保険者がお一人である場合のみ)
注)収入合計とは、税申告における各種所得の総収入金額(必要経費等を控除する前の額)の合計です。
| 基準収入額適用申請をされるとき | 届出の書類 | 届出に必要なもの |
|---|---|---|
| 基準収入額適用申請書PDF |
医療費が高額になったとき
窓口負担は、月ごとの上限額が設けられます。また、入院の場合、同一の医療機関の窓口で支払っていただく負担額は月ごとの上限額までとなります。
| 区分 | 自己負担限度額(月額) | ||
|---|---|---|---|
| 外来(個人ごと) | 外来+入院(世帯合算) | ||
| 1 | 現役並み所得者III | 252,600円+ (医療費-842,000円)×ばつ1% ≪140,100円 ※(注記)1≫ |
|
| 2 | 現役並み所得者II | 167,400円+ (医療費-558,000円)×ばつ1% ≪93,000円 ※(注記)1≫ |
|
| 3 | 現役並み所得者I | 80,100円+ (医療費-267,000円)×ばつ1% ≪44,400円 ※(注記)1≫ |
|
| 4 | 一般所得者II | 18,000円または 6,000円+(医療費-30,000円)×ばつ10% の低い方を適用※(注記)2 |
57,600円 ≪44,400円 ※(注記)1≫ |
| 5 | 一般所得者I | 18,000円 ※(注記)2 | |
| 6 | 低所得者II | 8,000円 | 24,600円 |
| 7 | 低所得者I | 15,000円 | |
※(注記)1 過去12か月以内に外来+入院の限度額を超えた支給が4回以上あった場合の、4回目以降の額
※(注記)2 年間(8月〜翌年7月)の自己負担限度額は144,000円。
75歳の誕生月における自己負担限度額の特例
月の途中で75歳の誕生日を迎え、被保険者となる人は、誕生月に「誕生日前の医療保険」と「後期高齢者医療」の二つの制度に加入することになるため、75歳の誕生月に限り、下の表のとおりになります。
※(注記)1日生まれの人など、75歳の誕生月に加入している制度が後期高齢者医療のみの場合は、対象外となります。
| 区分 | 自己負担限度額(月額) | |||
|---|---|---|---|---|
| 外来(個人ごと) | 外来+入院(個人合算) | 外来+入院(世帯合算) | ||
| 1 | 現役並み所得者III | 126,300円+ (医療費-421,000円)×ばつ1% ≪70,050円 ※(注記)1≫ |
252,600円+ (医療費-842,000円)×ばつ1% ≪140,100円 ※(注記)1≫ |
|
| 2 | 現役並み所得者II | 83,700円+ (医療費-279,000円)×ばつ1% ≪46,500円 ※(注記)1≫ |
167,400円+ (医療費-558,000円)×ばつ1% ≪93,000円 ※(注記)1≫ |
|
| 3 | 現役並み所得者I | 40,050円+ (医療費-133,500円)×ばつ1% ≪22,200円 ※(注記)1≫ |
80,100円+ (医療費-267,000円)×ばつ1% ≪44,400円 ※(注記)1≫ |
|
| 4 | 一般所得者II | 9,000円または 6,000円+(医療費-30,000円)×ばつ10% の低い方を適用 |
28,800円 ≪22,200円 ※(注記)1≫ |
57,600円 ≪44,400円 ※(注記)1≫ |
| 5 | 一般所得者I | 9,000円 | ||
| 6 | 低所得者II | 4,000円 | 12,300円 | 24,600円 |
| 7 | 低所得者I | 7,500円 | 15,000円 | |
※(注記)1 過去12か月以上に外来+入院の限度額を超えた支給が4回以上あった場合の、4回目以降の額(他の医療保険での支給回数は通算されません)。
| 高額療養費の支給申請をされるとき | 届出の書類 | 届出に必要なもの |
|---|---|---|
| 高額療養費支給申請書PDF |
食費・居住費の標準負担額
入院したときは、食費と居住費の一部を患者(被保険者)本人が負担します。
| 所得区分 | 一般病床 | 療養病床 | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 入院医療の 必要性の高い方以外 |
入院医療の 必要性の高い方 |
|||||
| 食事代 (1食あたり) |
食費 (1食あたり) |
居住費 (1日あたり) |
食費 (1食あたり) |
居住費 (1日あたり) |
||
| 一般・現役並み所得者 (低所得者I、II以外の方) |
510円(注1) | 510円(注2) | 370円 | 510円(注3) | 370円 | |
| 低所得者 II |
90日以内の入院 (過去1年の入院日数) |
240円 | 240円 | 240円 | ||
| 90日を超える入院 (過去1年の入院日数) |
190円 | 190円 | ||||
| 低所得者 I |
110円 | 140円 | 110円 | |||
| 老齢福祉年金受給者 | 110円 | 0円 | 0円 | |||
(注1)指定難病患者は1食あたり300円
(注2)管理栄養士又は栄養士により栄養管理が行われているなどの一定の要件を満たす保険医療機関の場合。それ以外の場合は470円となる
(注3)指定難病患者は1食あたり300円、居住費は1日あたり0円
マイナ保険証または「限度区分が併記された後期高齢者医療資格確認書」を医療機関へ提示することにより、窓口の自己負担額を上記金額に抑えられます。
※(注記)市町村窓口で申請することで、資格確認書に限度区分を併記することができます。
| 届出の書類 | 届出に必要なもの | |
|---|---|---|
| 長期入院該当の申請をするとき | 長期入院日数届書PDF | |
| 上記のときで、やむを得ず減額 されない食事代を支払ったとき (減額される分の差額を申請するとき) |
食事療養差額支給申請書PDF |
マイナ保険証または「限度区分が併記された後期高齢者医療資格確認書」を医療機関へ提示することにより、窓口の自己負担額を上記金額に抑えられます。
※(注記)市町村窓口で申請することで、資格確認書に限度区分を併記することができます。
厚生労働大臣が認める特定疾病
「特定疾病療養受療証」を医療機関の窓口に提示されると、医療費の自己負担額(入院・外来)が1ヶ月1万円になります。
※(注記)対象疾病:血友病、血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症、人工透析が必要な慢性腎不全
| 特定疾病療養受療証の交付を受けるとき | 届出の書類 | 届出に必要なもの |
|---|---|---|
| 特定疾病認定申請書PDF |
高額医療・高額介護合算制度
同一世帯の被保険者において、医療保険の患者負担と介護保険の自己負担の両方が発生している場合に、これらを合わせた額について年額(毎年8月1日から翌年7月31日)での上限額を設け、負担を軽減します。
| 区分 | 自己負担限度額(年額) | |||
|---|---|---|---|---|
| 平成30年7月まで | 平成30年8月から | |||
| 1 | 現役並み所得者 | 67万円 | 1現役並み所得者III | 212万円 |
| 2 | 2現役並み所得者II | 141万円 | ||
| 3 | 3現役並み所得者I | 67万円 | ||
| 4 | 一般所得者 | 56万円 | ||
| 5 | 低所得者II | 31万円 | ||
| 6 | 低所得者I | 19万円 | ||
| 高額・介護合算療養費の支給申請をされるとき | 届出の書類 | 届出に必要なもの |
|---|---|---|
| 高額介護合算療養費等支給申請書PDF |
医療費などを全額支払ったとき
次のような場合は、医療費をいったん全額自己負担しますが、申請して認められると広域連合から自己負担分を除いた額が払戻しされます。
| 届出の書類 | 届出に必要なもの | |
|---|---|---|
| やむを得ない理由で、 マイナ保険証または資格確認書を持たずに受診したとき |
療養費支給申請書PDF |
診療報酬等明細書 領収書 資格確認書、印かん 振込先のわかるもの |
| 医師が必要と認めた コルセットなどの補装具代 |
医師の診断書・装着証明書 領収書 資格確認書、印かん 振込先のわかるもの |
|
| 海外渡航中に治療を受けたとき (治療目的の渡航は除く) |
診療内容明細書 領収明細書 パスポート 資格確認書、印かん 振込先のわかるもの |
|
| 輸血した生血代がかかったとき |
医師の証明書 領収書 資格確認書、印かん 振込先のわかるもの |
移送に費用がかかったとき
緊急その他やむを得ず、医師の指示により入院・転院などの移送に費用がかかったときは、いったん全額自己負担しますが、申請して認められると広域連合から全額払戻しされます。
例えば、災害現場等から医療機関に緊急に搬送された場合や、離島等での疾病・負傷で、その症状が重篤であり、かつ発生場所の医療機関では必要な治療が不可能又は著しく困難であるため、必要な医療の提供が受けられる最寄りの医療機関に緊急に搬送された場合などが該当し、支給される場合が極めて限定されます。
また移送費として認められない例としては、下記のような事項があげられます。
- 近くに十分な治療が受けられる病院があるにも関わらず、離れた病院に移送する場合。
- 旅行先・出張先などで緊急入院し、自宅近くの病院に転院するために移送する場合。
- 緊急入院したあと、症状が安定した頃にリハビリ目的などで他の病院へ転院する場合。
| 移送費の支給申請をされるとき | 届出の書類 | 届出に必要なもの |
|---|---|---|
| 移送費支給申請書PDF | 資格確認書、印かん、医師の意見書、振込先のわかるもの |
被保険者が亡くなったとき
被保険者が亡くなったとき、葬祭を行った方に対して葬祭費30,000円が支給されます。
| 葬祭費の支給申請をされるとき | 届出の書類 | 届出に必要なもの |
|---|---|---|
| 葬祭費支給申請書PDF | 亡くなった被保険者の資格確認書、印かん、葬祭者の振込先のわかるもの |
交通事故などの被害にあったとき
交通事故にあったとき、他人の飼い犬に咬まれたときなど、第三者の行為によってけがや病気をして治療を受けたときは、後期高齢者医療制度ではなく、原則相手先が医療費を負担します。
ただし、事前に届出をされると、後期高齢者医療制度で医療費を負担することができます。この場合、一時的に広域連合が医療費を立て替え、後から加害者へ請求することになります。
| 交通事故などにあいマイナ保険証または資格確認書を使って治療を受けるとき | 届出の書類 | 届出に必要なもの |
|---|---|---|
| 第三者行為による傷病届(交通事故)PDF 第三者行為による傷病届(交通事故以外)PDF |
資格確認書、印かん、交通事故証明書等 |
詳しくは、島根県国民健康保険団体連合会ホームページをご覧ください。
こんなときは給付を受けられません。
次に該当するときは、後期高齢者医療制度の給付を受けられなかったり、制限される場合があります。- 保険診療以外の医療行為を受けたとき(入院時の差額ベッド料・人間ドック・健康診断等)
- 被保険者が自己の故意の犯罪が原因で病気やけがをしたとき
- 被保険者が、けんか、泥酔などが原因で病気やけがをしたとき
- 被保険者が、監獄等に拘禁されたときなど
本人確認書類及び個人番号確認書類について
- マイナンバー(個人番号)カード
- 旅券(パスポート)
- 運転免許証
- 運転経歴証明書
- 身体障害者手帳
- 療育手帳
- 精神障害者保健福祉手帳
- 在留カード
- 特別永住者証明書
- 官公署・都道府県・市町村が発行した氏名、生年月日又は住所が記載されている顔写真付き証明書類
- 資格確認書
- 年金手帳
- 官公署・地方公共団体・事業主等が発行した氏名、生年月日又は住所が記載されている顔写真のない証明書類
- マイナンバー(個人番号)カード
- 通知カード
- 個人番号が記載された住民票の写し
- 個人番号が記載された住民票記載事項証明書
- 官公署・市町村等が発行した個人番号、氏名、生年月日、又は住所が記載されている書類
詳しくは、お住まいの市町村の後期高齢者医療担当窓口にお問い合わせください。