介護保険関係 各種申請書
更新日 令和4年5月10日
ページID 5280
印刷
申請時のご注意
個人番号の提供を受ける場合は本人確認(番号確認、身元確認)が必要となります。
代理人による申請の場合は、本人確認および代理人の身元確認が必要となります。
申請書一覧
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書
- 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(PDF形式 171キロバイト)
事業所が新規でケアプランを作成するときに提出してください。
介護保険居宅サービス計画作成に係る認定関係資料の提供申請書
- 介護保険居宅サービス計画作成に係る認定関係資料の提供申請書(PDF形式 153キロバイト)
介護サービス計画を作成するために、要介護認定にかかる調査内容および主治医意見書を居宅サービス事業者に提示します。
介護保険被保険者証等再交付申請書
- 再交付申請書(PDF形式 102キロバイト)
被保険者証、負担割合証、限度額認定証などの再交付を受ける方は提出してください。
過誤申立書
- 過誤申立書(PDF形式 74キロバイト)
事業所が介護給付請求を取り下げたいときに提出してください(毎月20日まで)。
- 総合事業費過誤申立書(PDF形式 77キロバイト)
介護予防・日常生活支援総合事業の請求を取り下げたいときに提出してください(毎月20日まで)。
関連ファイル
- 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 (PDF形式 171KB)
※(注記)PDFファイルの閲覧には、Adobe Acrobat Reader DC(外部リンク)が必要です。
このページについてのお問合せ先
福祉部 高齢者福祉課 介護支援係
〒190-1292 東京都西多摩郡瑞穂町大字箱根ケ崎2335番地
電話 042-557-0594
ファクス 042-556-3401
メールフォーム
受付時間 平日の午前8時30分から午後5時まで
このページを評価する
ウェブサイトの品質向上のため、このページについてのご意見・ご感想をお寄せください。
より詳しくご意見・ご感想をいただける場合は、メールフォームからお送りください。
いただいた情報は、プライバシーポリシーに沿ってお取り扱いいたします。