問1
小児症例の背景
名前(本名は記入なさらないで下さい。イニシャルまたはA、B、Cという記号にして下さい)
性別
1 男
2 女
生年月日
昭和
西暦
1 原因不明
2 家族性(遺伝性)
3 出生後の疾病(病名)
罹患年齢( 歳 月)
4 早産・未熟児
5 妊娠中の母親の疾病(疾病名
使用機種
1 MPEAK
2 SPEAK
3 Clarion-S-series
最終回
西暦 年 月 日
(術後 週)
再手術(実施した例では)
[西暦 年 月 日、 歳 月]
再手術の理由
平均聴力レベル(4分法)
右 dB、左 dB
可能であれば聴力図をおつけ下さい
耳の先天異常
1 ある[病名]
2 なし
3 不明
発声発語器官の障害:
兎唇
1 ある
2 なし
3 不明
口蓋裂
1 ある
2 なし
3 不明
その他(御記入下さい)
[病名: ]
身体発達の状況:
首の座り
歳 か月
不明
歩き始め
歳 か月
不明
その他
中枢神経系の障害要因:
知的障害
1 ある
2 その傾向がある
3 ない
自閉症
1 ある
2 その傾向がある
3 ない
微細脳機能障害(MBD)
1 ある
2 その傾向がある
3 ない
具体的症状
その他
難聴の診断
西暦 年 月
または 歳 月
補聴器装用の有無
1 ある
2 ない
装用開始時期
西暦 年 月 または 歳 月
どのくらいの期間使用しましたか
年 月
補聴器装用の効果の有無
オージオグラムで
( )dBの改善
実生活上で効果の有無
1 ある
2 ない
3 どちらとも言えない
装用閾値またはスピーチオージオ上での効果の有無
1 ある
2 ない
3 どちらとも言えない
聴能・言語訓練の有無
1 ある
2 ない
開始時期
西暦 年 月 または 歳 月
終了時期
西暦 年 月 または 歳 月
内容および成果
自由に御記入下さい
文字訓練の有無(指文字を含む)
1 ある
2 ない
開始時期
歳 月
終了時期
西暦 年 月 または 歳 月
内容および成果
自由に御記入下さい
手話等の訓練の有無
1 ある
2 ない
訓練項目
1 手話
2 キュードスピーチ
3 ジェスチャー
4 その他
開始時期
西暦 年 月 または 歳 月
終了時期
西暦 年 月 または 歳 月
内容・成果
自由に御記入下さい
