Et voila une version qui essaye d'être aussi laide que l'originale

La ressemblance n'est pas parfaite mais je n'avais pas fait de LaTeX depuis environ 20 ans. Ha! La nostalgie ...

Testé avec pdflatex de la suite texlive de Debian/sid

\documentclass[A4paper,12pt]{article}
\usepackage[T1]{fontenc}
\usepackage{enumitem,amssymb}
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\usepackage{pifont}
\newlist{maliste}{itemize}{2}
\setlist[maliste]{label={$\square$}}
\usepackage{pifont}
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\usepackage[francais]{babel}
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\usepackage{datetime}
% pas de ligne horizontale avant les footnotes
\renewcommand\footnoterule{}
\raggedright
% aaa = vertical space
\newcommand\aaa{0.3cm}
% bbb = horizontal space pour le texte dans la liste
\newcommand\bbb{16.4cm}
\renewcommand\familydefault{\sfdefault}
\pagestyle{empty}
%\usepackage[cyr]{aeguill}
\title{ATTESTATION DE DÉPLACEMENT DÉROGATOIRE}
\author{https://www.gouvernement.fr/info-coronavirus}
\date{\nodate}
\begin{document}
%\maketitle
\noindent
\fontfamily{phv}
\begin{center}
\textbf{ \Large ATTESTATION DE DÉPLACEMENT DÉROGATOIRE }
\end{center}
%\begin{flushleft}
En application de l'article 3 du décret du 23 mars 2020 prescrivant les mesures générales nécessaires pour faire face à l'épidémie de Covid19 dans le cadre de l'état d'urgence sanitaire
\vspace{\aaa}
\noindent Je soussigné(e),
\vspace{\aaa}
\noindent Mme/M. :
\vspace{\aaa}
\noindent Né(e) le :
\vspace{\aaa}
\noindent À :
\vspace{\aaa}
\noindent Demeurant :
\vspace{\aaa}
\noindent certifie que mon déplacement est lié au motif suivant (cocher la case) autorise par l'article 3 du décret du 23 mars 2020 prescrivant les mesures générales nécessaires pour faire face à l'épidémie de Covid19 dans le cadre de l'état d'urgence sanitaire\footnote{Les personnes souhaitant bénéficier de l'une de ces exceptions doivent se munir s'il y a lieu, lors de leurs déplacements hors de leur domicile, d'un document leur permettant de justifier que le déplacement considéré entre dans le champ de l'une de ces exceptions} :
\renewcommand{\labelitemi}{\Large$\square$~~}
\begin{itemize}[leftmargin=*]
\item \parbox{\bbb}{\raggedright Déplacements entre le domicile et le lieu d'exercice de l'activité professionnelle, lorsqu'ils sont indispensables à l'exercice d'activités ne pouvant être organisées sous forme de télétravail ou déplacements professionnels ne pouvant être différés\footnotemark.}\footnotetext{A utiliser par les travailleurs non-salariés, lorsqu'ils ne peuvent disposer d'un justificatif de déplacement établi par leur employeur.}
\item \parbox{\bbb}{\raggedright Déplacements pour effectuer des achats de fournitures nécessaires à l'activité professionnelle et des achats de première nécessité\footnotemark dans des établissements dont les activités demeurent autorisées (liste sur gouvernement.fr).}\footnotetext{Y compris les acquisitions à titre gratuit (distribution de denrées alimentaires...) et les déplacements liés à la perception de prestations sociales et au retrait d'espèces.}
\item \parbox{\bbb}{\raggedright Consultations et soins ne pouvant être assurés à distance et ne pouvant être différés ; consultations et soins des patients atteints d'une affection de longue durée.}
\item \parbox{\bbb}{\raggedright Déplacements pour motif familial impérieux, pour l'assistance aux personnes vulnérables ou la garde d'enfants.}
\item \parbox{\bbb}{\raggedright Déplacements brefs, dans la limite d'une heure quotidienne et dans un rayon maximal d'un kilomètre autour du domicile, liés soit à l'activité physique individuelle des personnes, à l'exclusion de toute pratique sportive collective et de toute proximité avec d'autres personnes, soit à la promenade avec les seules personnes regroupées dans un même domicile, soit aux besoins des animaux de compagnie.}
\item \parbox{\bbb}{\raggedright Convocation judiciaire ou administrative.}
\item \parbox{\bbb}{\raggedright Participation à des missions d'intérêt général sur demande de l'autorité administrative.}
\end{itemize}
\vspace{\aaa}
Fait à :
\vspace{\aaa}
Le : \hspace{4cm} à \hspace{2cm} h \hspace{1cm} \\
(Date et heure de début de sortie à mentionner obligatoirement)
\vspace{\aaa}
Signature :
\vspace{1cm}
\end{document}