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• 2006年08月31日までの「緊張型頭痛」は継ぎ足し建築で、すっかり複雑多岐になりました。一度更地にして再建します。
• 内容は、分類については国際頭痛分類第2版、診療については慢性頭痛の診療ガイドラインを噛み砕いて解説しました。
• まず、慢性頭痛の診療ガイドライン(2005)にそって緊張型頭痛の解説をします。 慢性頭痛の診療ガイドラインはhttp://www.jhsnet.orgで全文が読めます。
  テーマにQのついている項目はガイドラインに取り上げられているクリニカルクエッションです。文献は省略されています(原典に当たってください)。
• 知識を深めるための代表的文献を紹介しますので、そちらを適宜ご参照ください。
• その後、これまでの頭痛大学の記事から選抜したものを掲載します。

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menu.gif (1320 バイト)

• まとめ
• 慢性頭痛の診療ガイドラインより
  • Q1,2 緊張型頭痛にはどのような分類し診断するか
  • Q3 どの程度の緊張型頭痛患者が存在するのか またその危険因子や誘因・予後はどうか
  • Q4 緊張型頭痛の病態はどのように理解されているのか
  • Q5 緊張型頭痛の治療はどのように行うか
  • Q6 緊張型頭痛の 急性期(頭痛時、頓服)治療にはどのような種類があるか
  • Q7 緊張型頭痛の 予防療法はどのように行うか
  • Q8 緊張型頭痛の治療法で薬物療法以外にどのようなものがあるか
  • Q9 緊張型頭痛にボツリヌス療法は有効か
  • Q10 緊張型頭痛は遺伝するか
• 国際頭痛分類第2版(ICHD-?U)より抜粋
  • 以前に使用された用語
  • 緊張型頭痛とは(ICHD-?Uの要約)
  • 解説
• おすすめ文献
• 旧(2006年08月24日まで)頭痛大学「緊張型頭痛」の記事より
  • 疫学
  • 反復性緊張型頭痛と慢性緊張型頭痛の区別
  • 慢性緊張型頭痛の考え方
  • 慢性緊張型頭痛
  • 緊張型頭痛のプロフィル補足
  • 問診のポイント
  • 緊張型頭痛と診断するうえで考慮すべき精神疾患
  • 緊張型頭痛とめまいの関係
  • 反復性緊張型頭痛(筋収縮性頭痛)の発生機序
  • 緊張型頭痛の中枢関与
  • 作田 学先生「緊張型頭痛の発症機序」
  • 北川泰久先生:緊張型頭痛の病態(よくまとまっている)
    • ES2
  • リスクファクター
  • 緊張型頭痛の誘発因子
  • 緊張型頭痛の原因
  • 検査
    • 頸椎レントゲン検査
    • ⇒頭重負荷指数(頭痛指数)(理工学部)
    • 筋硬度計
    • 筋電図検査
    • 食いしばりテスト
    • 圧痛
  • 緊張型頭痛の治療
  • 心身症としての緊張型頭痛の治療フローチャート
  • 治療上のヒント
  • 患者が行っている緊張型頭痛の軽減法
  • ボツリヌス毒素療法
  • ⇒緊張型頭痛対策編 (附属病院へリンク)
  • ⇒緊張型頭痛を減らすこつ(高校へリンク)
• 緊張型頭痛覚え書(追記)
  • 頭重は日本の特産品?
  • 緊張型頭痛における胸郭出口症候群、後頭神経痛の合併
• 文献(とくに興味深いもの)
• 最後

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緊張型頭痛のまとめ

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• ひとことでいうと「重苦しい頭痛」、「片頭痛的でない頭痛」である。
• 一次性頭痛は片頭痛、緊張型頭痛、群発頭痛に大別されるが、群発頭痛は圧倒的に少ない。
  「頭痛もちの頭痛」のうち片頭痛でないものが緊張型頭痛ということになる。
• 緊張型頭痛(tension-type headache : TTH)は
  • 国際分類(1988年)ではじめて使用された用語である。
  • 従来の分類のAd Hoc分類(1962年)の?U.筋収縮性頭痛とV.妄想、転換反応、心気症による頭痛に相当する。
  • 外来の頭痛患者の中でも最も頻度が高く、慢性頭痛の50%を占める。
• 緊張型頭痛の臨床像
  • 頭部を圧迫されるような、締めつけられるような性状
  • 軽度〜中等度の強さの頭痛
  • 日常生活に支障は少ない
  • 両側性に生ずることが多い
  • 体位変換、運動など日常的動作による増悪は少ない
  • 悪心・嘔吐、光過敏、音過敏などを伴うことは少ない
• 筋収縮性頭痛から緊張型頭痛に名称変更された理由
  • 旧分類(Ad Hoc分類)では非拍動性の頭痛を筋肉の収縮による頭痛と考え、筋収縮性頭痛と総称していた。
  • 筋収縮性頭痛は「ストレスなどにより頭部筋群が持続的に収縮するための頭痛」とされた。
  • 緊張性頭痛、心因性頭痛、慢性頭痛は筋収縮性頭痛に統合されていた。
  • しかしこれらの頭痛がすべて筋収縮性に起源する頭痛か否かについては議論が多かった。
  • 国際分類では非片頭痛的な頭痛を緊張型頭痛という名称を与えた。
  • 緊張型頭痛は旧来の筋収縮性頭痛あるいは緊張性頭痛に相当する頭痛群といえる。
• 緊張型頭痛の細分類
  • 頭痛の起こり方から、反復性(episodic)と慢性(chronic)に分類する。
  • 反復性は稀発性(infrequent)と頻発性(frequent)に分ける。
  • 次にそれぞれが頭部筋群の異常を伴うか伴わないか(=頭痛の病態に持続性の筋収縮が関与するか否か)により分類される。
• 緊張型頭痛は2つのタイプを包括する頭痛であることを認識しておくとよい。
  • いずれも精神的・身体的ストレスが原因となる。
  • 両者は確然とした頭痛ではなく相互に重複、相関している。
    • 筋収縮性頭痛に相当する頭痛
      筋性ストレス、姿勢異常、頸椎症、顎関節症などが原因となる。
      例:タイピストが仕事中にいつも肩がこって頭が重く痛くなる頭痛
      国際分類では「 反復性緊張型頭痛」に近い。筋収縮を伴う場合が多い
    • 緊張性頭痛に相当する頭痛
      主として不安、抑うつ、神経症、妄想など精神的な因子により惹き起こされることが多い(いわゆる緊張性頭痛に相当)。
      鎮痛剤の乱用も原因となる(薬物乱用頭痛)。
      国際分類では「慢性緊張型頭痛」に近い。筋収縮は必ずしも伴わない。
• 治療
  • 反復性緊張型頭痛は姿勢の矯正、体操、筋弛緩薬で治療する。
  • 慢性緊張型頭痛は鎮痛薬の漫然使用を中止し、抗うつ薬(SSRIなど)で治療する。
• ▲さんかくtop

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慢性頭痛の診療ガイドラインより

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●くろまる Q1,2 緊張型頭痛にはどのような分類し診断するか

• 国際頭痛分類第2版(ICHD-?U分類)に基づいて分類し診断することが推奨される。
• ICHD-?Uで緊張型頭痛は下記のように分類されている。
• 2.1 稀発反復性緊張型頭痛
  • 2.1.1 頭蓋周囲の圧痛を伴う稀発反復性緊張型頭痛
  • 2.1.2 頭蓋周囲の圧痛を伴わない稀発反復性緊張型頭痛
• 2.2 頻発反復性緊張型頭痛
  • 2.2.1 頭蓋周囲の圧痛を伴う頻発反復性緊張型頭痛
  • 2.2.2 頭蓋周囲の圧痛を伴わない頻発反復性緊張型頭痛
• 2.3 慢性緊張型頭痛
  • 2.3.1 頭蓋周囲の圧痛を伴う慢性緊張型頭痛
  • 2.3.2 頭蓋周囲の圧痛を伴わない慢性緊張型頭痛
• 2.4 緊張型頭痛の疑い
  • 2.4.1 稀発反復性緊張型頭痛の疑い
  • 2.4.2 頻発反復性緊張型頭痛の疑い
  • 2.4.3 慢性緊張型頭痛の疑い
• 各緊張型頭痛は主にその発症頻度で診断される。
• 反復性緊張型頭痛の診断基準
  • A. 稀発、頻発で分かれる(下記)。
  • B. 頭痛は 30 分〜 7 日間持続する
  • C. 頭痛は以下の特徴の少なくとも 2 項目を満たす
    • 1. 両側性
    • 2. 性状は圧迫感または締め付け感 ( 非拍動性 )
    • 3. 強さは軽度〜中等度
    • 4. 歩行や階段の昇降のような日常的な動作により増悪しない
  • D. 以下の両方を満たす
    • 1. 悪心や嘔吐はない ( 食欲不振を伴うことはある )
    • 2. 光過敏や音過敏はあってもどちらか一方のみ
  • E. その他の疾患によらない
  • 2.1 稀発反復性緊張型頭痛は、1ヵ月に1日未満 (年間12日未満)の頻度で生じる頭痛
  • 2.2 頻発反復性緊張型頭痛は、1ヵ月に1日以上、15日未満年間12日以上180日未満)の頻度生じる頭痛
• 慢性緊張型頭痛の診断基準
  • A. 3ヵ月以上にわたり、平均して1ヵ月に15日以上(年間180日以上)の頻度で発現する頭痛で、かつB-Dを満たす
  • B. 頭痛は数時間持続するか、あるいは絶え間なく続くこともある
  • C. 反復性と同じ
  • D. 以下の両方を満たす
    • 1. 光過敏、音過敏、軽度の悪心はあってもいずれか1つのみ
    • 2. 中程度・重度の悪心や嘔吐はどちらもない
  • E. 反復性と同じ
• 2.4 緊張型頭痛の疑いは、緊張型頭痛の診断基準をひとつだけみたさず、かつ片頭痛でないものである。
• ▲さんかくtop

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●くろまるQ3 どの程度の緊張型頭痛患者が存在するのか またその危険因子や誘因・予後はどうか

• 緊張型頭痛は一次性頭痛の中で最も一般的なタイプの頭痛である。様々な調査で一般集団における生涯有病率は 30 〜 78 %の範囲とされている。
• 緊張型頭痛の内容は、稀発 or 頻発反復性緊張型頭痛、慢性緊張型頭痛で異なる。
• 慢性緊張型頭痛は予後不良なことがある。
• 危険因子や誘因などとしてストレス、動かないことなどが共通して報告されている。
• ▲さんかくtop

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●くろまるQ4 緊張型頭痛の病態はどのように理解されているのか

• 反復性緊張型頭痛については末梢性疼痛メカニズムが役割を果たしている。
• 慢性緊張型頭痛においては中枢性疼痛メカニズムがより重要な役割を果たしている。
• 1.末梢性要素:頭頸部組織の疼痛への過敏性、とくに筋の緊張亢進。頭蓋周囲筋の圧痛が緊張型頭痛で正常者より頻度が高い。
• 2.中枢性要素:持続する末梢からの過剰な痛覚入力による、中枢の痛覚感受性の変化、とくに痛覚閾値の低下や通常の痛覚入力の中枢での増幅などが想定される
  とくに慢性緊張型頭痛で起こりやすい。
  L-N(G)- 塩酸メチルアルギニン投与により頭痛が緩和される。これは三叉神経の感作が中枢性要素であるという仮説を裏付ける。
  緊張型頭痛では、中枢性筋収縮抑制機構が欠如している。
• とされている。▲さんかくtop

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●くろまる Q5 緊張型頭痛の治療はどのように行うか

• 頻発型緊張型頭痛と慢性緊張型頭痛は 治療が必要である。
• 慢性緊張型頭痛は生活の質( QOL )を大きく低下させ、高度の障害を惹き起こす深刻な疾患であるので、とくに治療が必要である。
• 治療法には急性期(頓挫)療法と慢性期(予防)療法 がある。それぞれに薬物療法と非薬物療法がある。
• 急性期治療、予防治療の別に関しては、片頭痛とは異なり厳密な区別は不可能である。
• 緊張型頭痛を引き起こす因子に対する治療も重要である。
  • 心理社会的ストレス、不安、うつ
  • 運動不足
  • うつむき姿勢
  • 口・顎部の機能異常
• ▲さんかくtop

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●くろまるQ6 緊張型頭痛の 急性期(頭痛時、頓服)治療にはどのような種類があるか

• RCT (ランダム化プラセボ対照比較臨床試験)において十分に有効性が証明されている治療法は、鎮痛薬、NSAIDsである。
• NSAID の慢性的使用による更なる頭痛誘発が問題となる。
• 治療薬の使い分けに関するエビデンスは少ない。
• 頭痛発作時には急性期療法を、慢性型緊張型頭痛には予防療法を併用する。
• 薬物療法
• 1.鎮痛薬および NSAIDs 、カフェイン、抗うつ薬
  • 1 )鎮痛薬および NSAIDs (例えばアスピリン 500 〜 1000mg、アセトアミノフェン 500mg、イブプロフェン 200mg 頓用など)(保険適用)
  • 2 )カフェイン( 100 〜 300mg 頓用)
  • 3 )抗うつ薬(例 アミトリプチリン 10 〜 25mg )
• 2.抗不安薬・筋弛緩薬
  • 1) 抗不安薬(例 ジアゼパム 2 〜 5mg、エチゾラム 0.5 〜 1mg )(エチゾラムは保険適用あり)
  • 2) 筋弛緩薬
    • A .チザニジン(テルネリン R ) 3 〜 6mg/ 日
    • B .エペリゾン(ミオナール R ) 150mg/ 日
    • C .ダントロレン(ダントリウム R ) 25 〜 150mg/ 日
• 非薬物療法
  • 頭痛体操やバイオフィードバックについては、エビデンスの有無にかかわらず考慮されるべき。
• オープンラベル試験で、amitriptyline は慢性緊張型頭痛に有効であるが、発作性緊張型頭痛には有効でなかった(Cerboら, 1998 )。
• 一般的には慢性緊張型頭痛以外には予防療法は必要ない。
• 頻発反復性緊張型頭痛では、鎮痛薬の乱用や日常生活に対する支障度を考慮にすると、予防薬の適応がある場合がある。
• ▲さんかくtop

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●くろまるQ7 緊張型頭痛の予防療法はどのように行うか

• 薬物乱用頭痛防止のため、定期的に服用量や服用回数を確認し、漫然と使用すべきではない。
• 予防療法は定期的に再評価する。一般に、3 ヵ月以上にわたって漫然と同一薬剤を投与しない方がよい。
• ▲さんかくtop

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●くろまるQ8 緊張型頭痛の治療法で薬物療法以外にどのようなものがあるか

• 非薬物療法には、頭痛体操、バイオフィードバック(認知行動療法)、頸部指圧、鍼灸などをはじめとした種々の治療法がある。
• これらの治療法は比較的安価であり、推奨される価値がある。
• とくに慢性緊張型頭痛には、薬物療法よりも推奨度が高い可能性も指摘されている。
• 非薬物療法には以下のようなものがある。
  • A.バイオフィードバック(認知行動療法)
  • B.頸部指圧
  • C.鍼灸
  • D.タイガーバーム: Tiger Balm
  • E.percutaneous electrical nerve stimulation (PENS)
  • F.催眠療法( hypnotherapy )
  • G. 頭痛体操
  • (推奨グレード 頭痛体操はB、それ以外はC)
• 頭痛体操については、頭痛体操はエビデンスレベル 4 の専門家の意見・経験として推奨することになる。
  しかし、頭痛体操は副作用が少ない点、コストの点からあえて、お勧め度 B として推奨する。
• ▲さんかくtop

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●くろまるQ9 緊張型頭痛にボツリヌス療法は有効か

• 現時点では、botulinum toxin (BTX) の緊張型頭痛に対する有効性は、未だ確立していない。
• 他の治療法が無効で、持続する慢性緊張型頭痛に対して、良い治療法と考えられる。
• ただし本邦では保険適用はない。
• 推奨のグレード C
• 緊張型頭痛では、BTX の筋緊張の低下による末梢性要因の改善が期待される。また筋紡錘からの入力抑制による中枢性の要因の改善も考えられる。
• これらの効果は数ヵ月間(多くは 3-4 カ月)持続するため、予防的治療としての有用性が期待できる。
• 1994 年 Zwart らが緊張型頭痛に対する BTX の効果について初めて報告して以来、数多くの報告が見られる。
• 当初は open label study がほとんどで、有効性を示唆する報告が多く期待されたが、最近 RCTが増加するに連れて、その有効性が否定される報告が多くなっている。
• ▲さんかくtop

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●くろまる Q10 緊張型頭痛は遺伝するか

• 緊張型頭痛の発症に遺伝因子が存在する可能性はあるが、むしろ環境因子が強く関与しているものと考えられる。
• ▲さんかくtop

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国際頭痛分類第2版(ICHD-?U)より抜粋

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• 原典は日本頭痛学会のHPに公開されているのでそれに当たられたい。
• 診断基準の主なものはここに抜粋引用されている。
• ここではICHD-?Uの記述より重要な部分を要約引用しておく
• ▲さんかくtop

●くろまる緊張型頭痛とは(ICHD-?Uの要約)

• 痛みは一般に両側性で、性状は圧迫感または締め付け感であり、強さは軽度〜中等度で、日常的な動作により増悪しない。
  軽度の悪心、光過敏または音過敏を呈することがある。
• (稀発-)頻度が稀であり、数10分〜数日間持続する。
• (頻発-)頭痛の頻度が高く、数10分〜数日間持続する。
• (慢性-)数分〜数日間持続する頭痛が連日または非常に頻繁に発現する。
• ▲さんかくtop

●くろまる以前に使用された用語

• 緊張性頭痛(tension headache)
• 筋収縮性頭痛(muscle contraction headache)
• 精神筋原性頭痛(psychomyogenic headache)
• ストレス頭痛(stress headache)
• 通常頭痛(ordinary headache)
• 本態性頭痛(essential headache)
• 特発性頭痛(idiopathic headache)
• 心因性頭痛(psychogenic headache)
• ▲さんかくtop

●くろまる解説

• 本疾患は一次性頭痛の中で最も一般的なタイプの頭痛である。
• 様々な調査で一般集団における生涯有病率は30〜78%の範囲とされている。
• 緊張型頭痛痛は、以前は心因性と見なされていたが、重症サブタイプに関しては神経生物学的病態に伴う異常を示唆する。
• 慢性緊張型頭痛は生活の質(QOL)を大きく低下させ、高度の障害を惹き起こす深刻な疾患である。
• ICHD-?Uでは、反復性緊張型頭痛を、頭痛の頻度が月あたり1回未満の稀発型と頻発型に細分類する。
• 稀発型は、個人に及ぼす影響がわずかなため、医療関係者から注目されていなかった。
• 慢性緊張型頭痛は、支障と個人的および社会経済的費用負担を伴う。
• 頭部筋群の異常を伴うかいなかの診断は触診(できれば圧力を調節した触診)のみを用いる。
• 頭蓋周囲の圧痛は、前頭筋、側頭筋、咬筋、翼突筋、胸鎖乳突筋、板状筋および僧帽筋上を
  第2指と第3指を小さく回転させて動かし、強く圧迫を加える触診により容易にその程度が分かる(望ましくは補助的に圧痛計を使用する)。
• 各筋肉での0〜3の局所圧痛スコアを合計して、各個人における総圧痛スコアを算出すればよい。
• 頻発緊張型頭痛
  • は前兆のない片頭痛に伴って起こることが多い。
  • 片頭痛患者が緊張型頭痛を併発しているかどうかは、頭痛日記を診断的に用いて特定することが望ましい。
• 片頭痛の治療は緊張型頭痛の治療とかなり異なっているため、正しい治療を選択し、かつ薬物乱用頭痛の発症を防止するためにも、
  片頭痛と緊張型頭痛が正しく区別出来るように患者を教育することが重要である。

●くろまる慢性緊張型頭痛

• 慢性緊張型頭痛は反復性緊張型頭痛から時間経過に伴い進展する。
• 最初の頭痛発現から3日間以内に、連日かつ絶え間ない継続的な頭痛となり、A-Eを満たすことが明らかな場合に、
  4.8 「新規発症持続性連日性頭痛」としてコード化する。
• 薬剤乱用があり、8.2 「薬物乱用頭痛」のサブフォームの基準Bを満たす場合は、
  薬剤を中止した後、改善効果が得られないまま2ヵ月経過するまでは、2.4.3「慢性緊張型頭痛の疑い」となる。
• 1.5.1「慢性片頭痛」が採用されたために、2.3 「慢性緊張型頭痛」の鑑別診断に問題が生じた。
• いずれも1ヵ月に15日間以上、片頭痛または緊張型頭痛に対する基準を満たす必要である。
• 理論的には、両方の診断を受けることがありうる。
• 1.5.1 「慢性片頭痛」と2.3 「慢性緊張型頭痛」の診断基準を満たす患者が存在する。
• 慢性緊張型頭痛では、重度の痛みがある場合に、片頭痛様の特徴を呈することがあり、
  また逆に一部の片頭痛では頻発緊張型様の頭痛が増加することがある。
• ▲さんかくtop

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おすすめ文献

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○しろまる 平田幸一、星山栄成: 緊張型頭痛のEBMに基づいた治療. 医学のあゆみ 215(14): 1127-1131, 2005.
○しろまる 荒木信夫: 緊張型頭痛.日本臨牀 63(10):1744, 2005.
○しろまる 伊東貴雄、作田学: Q&A緊張型頭痛. 今月の治療 13(5):479-184, 2005
○しろまる 平田幸一:緊張型頭痛の診断と治療。カレントテラピー 22(10):48, 2004
○しろまる 桑澤二郎:緊張型頭痛の診断ポイント−頭痛の原因(タネ)の確認法−。治療;86(4): 53,2004
○しろまる 平田幸一:緊張型頭痛 分類と診断基準と病態。最新医学別冊 新しい診断と治療のABC 21 /神経2 頭痛: 143-152,2004
○しろまる 作田 学:緊張型頭痛。頭痛・めまい・しびれのすべて、永井書店 59-, 2003
○しろまる 平田幸一ほか:EBMに基づいた治療の実際 緊張型頭痛。M.P.20(6):1035, 2003
○しろまる 平田幸一、竹島多賀夫: EBM に基づく慢性頭痛の治療.神経研究の進歩、46 : 413-430、2002.
○しろまる 間中信也: 緊張型頭痛のメカニズムと治療. 痛みと臨床 7:28-35, 2002
○しろまる 間中信也: ライフスタイルと頭痛。臨牀と研究 79:1776-1781, 2002
○しろまる 森松光紀:緊張型頭痛、診断基準と診断の実際。日内会誌 90:630-635, 2001
○しろまる 坪井康次: 緊張型頭痛. 日医雑誌 126:393-396, 2001
○しろまる Jensen R: Pathophysiological mechanisms of tension-type headache: a review of epidemiological and experimental studies. Cephalalgia 19:602-621, 1999
○しろまる 北川泰久:緊張型頭痛の病態. 診断と治療 86:837-844,1998
○しろまる 作田学: 緊張型頭痛の発症機序. 内科 81:630-633, 1998
○しろまる 岡安裕之: 緊張型頭痛の診断と治療. 日医雑誌 114:ZS21-24, 1995
○しろまる Review Silberstein:Tension-type and chronic daily headache. Neurology 43:1644-1649、1993
○しろまる 間中信也:緊張型頭痛の病態生理と治療. 医学のあゆみ 158:839-841, 1991

• ▲さんかくtop

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旧(2006年08月24日まで)頭痛大学「緊張型頭痛」の記事より

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●くろまる疫学

• 緊張型頭痛の生涯有病率は 30〜78 %とされている。一次性頭痛のなかで最も多い。⇒頭痛の疫学
• 成人の生涯罹病率は78%、30% は 14 日/年以上、3% は 慢性。
  女性に多い。若年に多い。その理由は、機械的圧痛に敏感、頭蓋周囲筋や腱に圧痛が現れやすい、片頭痛や頭痛なしに比べて、頭蓋周囲筋の圧痛がある(Jensen 1999)
• ⇒慢性緊張型頭痛の統計
• 慢性緊張型頭痛の統計 出典:五十嵐久佳. 分類と疫学. 日本内科学会雑誌 2001;90:567-573。 五十嵐久佳ら:緊張型頭痛の疫学調査 日本頭痛学会誌25(1),1997:17-19
  • 反復性緊張型頭痛の頻度は20%〜70%とばらついた
  • 慢性緊張型頭痛の頻度は1.6〜3%とほぼ一定であった。
  • 慢性緊張型頭痛は加齢により上昇
  • 慢性緊張型頭痛の18.9%は寝込む
  • 慢性緊張型頭痛の73%は受診している
  • 慢性緊張型頭痛の43.3%に薬剤依存の傾向
• ▲さんかくtop

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●くろまる反復性緊張型頭痛と慢性緊張型頭痛の区別

• 両者の鑑別を割り切って提示するとつぎのようになる。

• ▲さんかくtop
• 反復性緊張型頭痛は末梢機序、慢性は中枢性機序が主体。
  筋筋膜からの長期の侵害刺激は反復性緊張型頭痛から慢性型への転換に重要。
• 緊張型頭痛は多因子的障害(頭蓋外筋筋膜侵害刺激を含む)
  要は、緊張型頭痛は末梢と中枢要素間のバランスの問題。
• (Jensen 1999)
• ▲さんかくtop

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●くろまる慢性緊張型頭痛の考え方

• 慢性連日性頭痛のページも参照してください。
• 慢性緊張型頭痛は鎮痛薬があまり効きません。
• 実はこれは「頭が痛い」のではなく「心が痛んでいる」のです。
• 頭頸部筋の凝りからおこる反復性緊張型頭痛は消炎鎮痛薬が効きます。
• しかし心的ストレスからくる頭痛は頭頸部筋の凝り痛はありません。
  心的ストレスが疼痛感受部に投射したための痛みです。
• 心的ストレスは頭頸部筋の緊張を高めます。
• 疼痛制御系の調節が痛みの閾値を低下させることによって、
  頭頸部の筋肉の緊張が容易に痛みとして感じさせるように仕向けます。
• このようなタイプの頭痛は、消炎鎮痛薬は効きません。
• 疼痛制御系はおもに延髄縫線核のセロトニンが関与しています。
• このセロトニンの枯渇を解消しないとと、「心の痛み」は取れません。
• セロトニンの枯渇を癒す薬は、抗うつ薬のアミトリプチリン(トリプタノール)です。
• アミトリプチリンにより疼痛感受性の閾値が上昇し、頭痛が軽減するのです。
• このような頭痛に消炎鎮痛薬を使いすぎると、かえって閾値が低下し、頭痛がとれにくくなります。
• 結論:消炎鎮痛薬が効かないということは、頭痛が心の痛みの反映であるということになります。
• ▲さんかくtop

●くろまる慢性緊張型頭痛の病因論

• 慢性緊張型頭痛の病態生理学的モデルの提案
• 頭蓋周囲筋筋膜性組織からの連続侵害受容の入力は、脊髄後角/三叉神経核のレベルの中枢性感作を誘発維持
• 通常無害である刺激が疼痛と誤解される
• 出典:Bendtsen L. Central sensitization in tension-type headache-possible pathophysiological mechanisms. Cephalalgia 2000;20:486-508
• ▲さんかくtop
• 慢性緊張型頭痛の総説。NOは慢性緊張型頭痛に重要な役割を果たす。神経ペプチドは否定的関係。筋血流量は変化している。
  Cephalalgia 2004;24(3):161 Neurobiology of chronic tension-type headache, M Ashina
• ▲さんかくtop

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●くろまる緊張型頭痛のプロフィル補足

• 男女差はあまりない。やや女性に多い程度
• 後頭部から項部を中心とする圧迫感、緊迫感、頭重感、非拍動性
• 両側性のことが多いが片側性もありうる
• 後頭下が中心だが、はじまきのしめる位置に出現
• しかめ面型は両側前頭部の筋が主役、肩凝り型は後頭部が主役
• 徐々に始まる
• 軽快因子:入浴・飲酒(血管性頭痛では増悪因子となる)、エクササイズ
• 増悪因子:ストレス、冷却
• 片頭痛の62%に緊張型頭痛を、緊張型頭痛の25%に片頭痛を合併する。
• 緊張型頭痛にはしばしば後頭神経痛を合併する
• ▲さんかくtop

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●くろまる緊張型頭痛の問診のポイント

• 1. 頭痛の程度
• 2. 痛みの部位と性質
• 3. 持続時間と頻度
• 4. 嘔吐等臨床症状
• 5. 精神状態
• 6. 治療歴

• 1.問診のポイント
  • 1.重症度:日常生活ができなくなることは少ない.通常軽度〜中等度の痛み.
  • 2.部位と性質:両側性、後頭部あるいは両側頭部痛
    きつい帽子を被ったような、はちまきをまいたような、
    頭の上に重しをのせたような痛み(拍動ではない).
  • 3.持続時間と頻度:30分から連日までさまざま
  • 徐々に始まることが多い.
  • 4.嘔吐:認めない.
  • 5.誘因:睡眠不足、生活環境の変化に伴うストレス、特に認めないことも多い.
  • 6.精神状態:不安神経症症状(不安発作)、
    心気症(訴えの多彩さ、執拗さ)、
    抑うつ状態(不眠、食欲不振)
  • 7.治療歴:内服薬の効果と連用の有無(市販薬を含む).
• 2.診察所見
  • 神経学的所見では異常を認めない.
  • 頸部・肩の筋に庄痛、ときに硬結を認める.
  • 肘掛け椅子徴候、みえない枕徴候(医学部参照)
  • 後頭神経の圧痛
• 緊張型頭痛の四つの特徴(LANCET 351:1043,1998)
  • 1. 両側性
  • 2. 非拍動性
  • 3. 軽度〜中等度
  • 4. 体動による悪化なし
  • 悪心、光過敏、音過敏はないかあってもわずか
• 原発性の筋痛(障害筋)と関連痛(偽の痛み)の鑑別
  • 前者は加圧強度に比例して疼痛が増悪する
  • 後者は加圧しても一定以上の強さにはならない
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●くろまる緊張型頭痛と診断するうえで考慮すべき精神疾患

• うつ状態、うつ病
• 身体表現性障害
• 心因性疼痛障害 痛みを強調し、見せびらかす。顔を殴られた後など
• 分裂病 頭痛幻覚、頭痛妄想
• (坪井. 緊張型頭痛. 日医雑誌 2001;126:393-396)
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• Lipchik GL, Holroyd KA, O'Donnell FJ, Pinnell CM, Stensland M, Cordingley G. The prevalence of mood and anxiety disorders in chronic tension-type headaches sufferers. Headache. 1998;38(5):390.(慢性緊張性頭痛患者における情緒異常症および不安症の罹患率):半数は異常を伴っている
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●くろまる緊張型頭痛とめまいの関係

• 緊張型頭痛が強い場合、あるいは神経症、うつ状態を伴う場合には、めまい感を訴える。
• 動作変換時のクラクラ感であったり、歩行時のフワフワ感であったりする。
• 頸部固有感覚受容体が頭の位置や姿勢の情報を中枢に伝えるが、
  その情報に混乱が生じてめまい感に至るものと推測される。
• 多くの場合、筋弛緩薬と精神安定剤の併用で頭痛とともにめまい感も軽減・消失する。
• 長期的には体操などで頸部の緊張を根本的に改善させる。
• 症例:疲労時にみられた頭重感とめまい感
  高血圧を有する56歳男
  3年くらい前から疲労時に頭全体を押し付けられるような頭重感があった。
  最近、動作変換時にクラクラ感があり心配になり当科を初診。
  頭の前後屈や寝返りとは関係なく、座位から立位への移行や急に後ろを振り向いたときにめまい感を生じた。
  現症上は、頭位眼振、頭位変換眼振検査を含め神経学的に異常はなし。
  後頭部から肩にかけての緊張が亢進していた。
  ミオナール、メイラックスを併用し、休息と体操を指示したところ、すみやかに改善した。
• 出典:「めまい診療のすべて」平塚共済病院神経内科・小宮山純/朝日メディカル1999
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• 緊張型頭痛114症例中めまいが存在したのは69例(60.5%)であった。
• 回転性めまい(verigo)が43例(62.3%)、浮動性めまい(dizziness)が26例(37.7%)であった。
• [結論]めまいの原因の鑑別として緊張型頭痛を念頭に置くことが重要
• :山根:清美ら、第30回日本頭痛学会総会発表
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●くろまる反復性緊張型頭痛(筋収縮性頭痛)の発生機序

• 緊張型頭痛のうち、筋収縮の関与する頭痛は、精神的緊張が誘因となる。
• 精神的緊張により、頭蓋をとりまく筋の持続的収縮が起こる。
• そのもっとも典型的なのがカメのくびすくめである。
• しかし筋の持続的収縮だけでなく、
  痛みを感知する中枢側の異常が存在する成績も示されているSchoenen 1987.
• 緊張型頭痛の発現機序は単一の原因ではなく、
  筋緊張異常、精神的因子、中枢での疼痛制御機構の異常など、
  いくつもの因子が関与していると現在では考えられている。
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• 「筋収縮性頭痛」は頭蓋や頸部に分布する筋肉の持続的収縮によって起こる痛み(凝り)である。
• 精神的緊張ストレス→頭頸筋の持続的収縮→筋の循環不全
  →発痛物質(ブラジキニンやP物質)→疼痛→筋収縮の悪循環により持続する。
• ストレスの形成には性格的背景と社会的背景が関与する。
• ストレスは中枢性疼痛閾値低下をもたらし、頭痛を起こりやすくする。
• 頭が痛いことがストレスとなりさらに悪循環が促進される。
• 疼痛は交感神経の活動を高め、虚血をもたらす。ノルアドレナリンは痛覚線維を過敏にする。
• かくして一旦悪循環が完成するとなかなか治りにくく、長時間に亘り持続する。
• 一般に頭痛に限らず、痛み→心配→不安や痛みに敏感→痛みの悪循環ルートがある。
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• 緊張には身体的緊張と精神的緊張がある。
• 精神的緊張によっても頭頸部の重圧感(頭重)が生ずる。
  参照⇒借金で頸が回らない
• 緊張型頭痛は精神的ストレスに対する生体防御反応(デファンス)といえる。
• ORGAN-GARGON(臓器が物を言う)現象の一種である。
  • 脳の場合は精神的ストレスにより、頭痛が生ずる
  • 心臓の場合は恐怖・不安により、動悸が生ずる
  • 胃腸の場合は不快な出来事、拒絶により、胃痛、ムカつきが生ずる
  • 眼の場合は酷使により眼精疲労が生ずる
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• 作田 学:慢性筋収縮性頭痛の病態生理−うつむき姿勢による阻血性後頭筋群収縮との関連−臨神経30:1197、 1990 要約
  受動的な運動による収縮は、筋血流の低下が続くので、疼痛を生じやすい。
  能動的な運動は、反射的に筋血流が改善するので、疼痛を生じにくい。
  筋電図の電位/血流量比、僧帽筋で測定した結果(同じ強さの筋収縮)
  受動的筋収縮:安静時2.7⇒114⇒60秒後106(阻血性筋収縮の程度が存続)。
  随意的筋収縮:安静時2.7⇒ 97⇒60秒後 42(阻血性筋収縮の程度が半分以下に軽減)。
• 作田 学:慢性筋収縮性頭痛における、 うつむき姿勢と頸椎支持性の及ぼす影響.臨神経30:254、1990 要約
  一定の姿勢を続けると頭痛や肩こりが誘発されやすいのは、抗重力作用による受動的筋収縮が生じ、阻血性筋収縮が続くからである。
  患者に強いうつむき姿勢をとらせることで、頭痛を誘発することができる。
  患者の首の力を抜かせ、orbito‐meatal lineを水平より20°ないし30°下向きにさせると、約1分で張った感じが現れ、2〜3分で後頭部から頭痛がはじまる。
  このとき上をみさせると後頸筋の緊張は消失しする。
  緊張型頭痛の痛みは左右対称的のことが多いが、約1/3の症例では一側性である。
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• ■しかく参考リンク
• 肩凝りの発生機序
• 筋肉痛について
• 緊張型頭痛のリスクファクター
• 緊張型頭痛と片頭痛は同根(片頭痛と同じく低セロトニン症候群がある)
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●くろまる北川泰久先生:緊張型頭痛の病態

• 診断と治療86:837-844,1998より
• 1.筋収縮説
• 2.感受性亢進説
• 3.痛みをコントロールする中枢性因子の関与
  • 緊張型頭痛では、大脳辺縁系から脳幹にかけての痛み刺激に対する抑制系が障害されている。
  • 緊張性頭痛患者では側頭筋のES2の短縮がみられる。
  • 側頭筋のES2は橋、延髄における介在ニューロンの興奮性のマーカーであり、
    大縫線核、外側網様体に存在する セロトニンニューロンがこれを抑制しているので、
    大脳辺縁系の機能の低下がおこると、ES2が短縮する。
• 4.セロトニン異常などの生化学的因子の関与
  • Anthony & Lance ら(1989)は緊張型頭痛を片頭痛と同様にlow serotonin syndromeとしてとらえている。
• 5.精神的要因
  • 神経質、完全主義などの性格的素因に、誘因(日常生活のストレスなど)が関係する。
  • 1,000例の緊張型頭痛を対象に精神的因子の関与の検討を行い、
    不安、抑うつ、心気性などの因子が頭痛の発症に関与していること、
    および抑圧された怒りなどが緊張型頭痛患者に存在するとしている
    (Friedmanら1964)
• ▲さんかくtop
• 緊張型頭痛の病態
  • 末梢性因子
    • 筋電図放電の増加
    • 筋血流の低下
    • 筋硬度上昇
  • 中枢性因子
    • ES2の短縮
    • 筋圧痛・疼痛閾値の低下
  • 生化学的因子
    • セロトニン異常
• 北川泰久:緊張型頭痛の病態。診断と治療、86:837-844.
• ▲さんかくtop

●くろまる緊張型頭痛のリスクファクター

• 出典:作田 学、≪頭痛の発症機序はどこまでわかったか≫緊張型頭痛の発症機序. 内科 1998;81:630-633
• リスクファクター
  • 受動的な筋収縮
  • 長時間のうつむき姿勢
  • ストレスに弱い
  • 細長い首(頭重負荷)
  • 頸椎の不安定性
  • 低血圧、貧血
  • 痛み闘値低下、疲労
  • 後頸筋の筋力低下
• 軽快因子
  • 随意的な筋収縮
  • 正しい姿勢
  • ストレスに強い
  • 太く短い首
  • 血流改善力、入浴
  • 筋力トレーニング
• 第一に首が長く、ほっそりした体型が問題である.(参考)頭重負荷指数(頭痛指数)
• 第二に頸椎のアラインメント
  • うつむき姿勢で頸椎にアンギュレーション(20°以上の折れ曲がり)
  • インスタビリティ(5mm以上の前方へのずれ)が生じる例
  • 頸椎が全体にたわんで頭の重さを支えるのではなく、
    途中でZライトの支柱のように屈曲したり、
    頸椎が前方にずれる場合には後頸筋に過度の負担がかかる
• 第三に貧血や低血圧、あるいは動脈硬化
  • 血流の低下に輪をかけることになり、痛みが生じやすくなる。
  • 加齢や疾病によって後頸筋の筋力が低下した場合も
    負荷に対する筋収縮の度合いが強まる。
• 第四にストレスの多い場合
  • 血管が収縮するために筋肉の血流が減少し、筋阻血を生じる。
  • 疲労時には痛みの闘値が低下し、頭痛を感じやすくなる。
    たとえば、暗算をさせると、筋電図は変化しないが、
    血流量は安静時の50〜70%に減少する。
  • この変化は個人差が大きく、
    ストレスや精神的な緊張に弱い体質、性格が頭痛を増悪させることになる.
• ▲さんかくtop

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●くろまる緊張型頭痛の誘発因子

• リラックスできない性格
• マイナス思考
• ストレス
• 眼精疲労/近見作業
• 姿勢不良(前屈姿勢、高すぎる枕)
• 華奢で長い首、なで肩(鎖骨低位)
• 頸椎の異常
• 顎関節の異常(義歯不適合)、歯ぎしり・食いしばるくせ
• ▲さんかくtop
• 緊張型頭痛患者は「運動をしない」傾向が強い。
• 出典:下村登規夫ら:片頭痛の疫学。Prog Med 2001;21(1):11-14
• ▲さんかくtop
• ⇒ホグワーツ性頭痛〜ハリー・ポッターが "頭痛のタネ" に〜
• ▲さんかくtop

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●くろまる緊張型頭痛の原因

• 緊張型頭痛の原因・誘引・関連病態を示す。
  • 顎関節症
  • 社会的心理的ストレス
  • 不安
  • うつ
  • 妄想(体感異常)
  • 筋肉のストレス
  • 鎮痛薬誘発頭痛

• 二次性頭痛と合併として
  頭部外傷、眼球屈折異常、頸部疾患など広範な原因により惹起される。
  • ⇒頭部外傷後遺症の頭痛
  • ⇒眼精疲労(asthenopia)と屈折異常の頭痛
  • ⇒VDT症候群(visual terminal display)
  • ⇒頸性頭痛
  • ⇒不定愁訴(または自律神経失調症)
• ほかに
  • 慢性痛サイクル=昔の「神経衰弱」
  • 筋・筋膜痛症候群=硬結を認める。
  • 線維筋肉痛症候群=インフルエンザに伴う筋肉痛、慢性疲労症候群 と近似する。
• ▲さんかくtop

●くろまる緊張型頭痛に対する検査

• ■しかく頸椎レントゲン写真
• 緊張型頭痛のために必須の検査というのは「ない」。
  そのなかで頸椎レントゲン写真は有用である。
• 頸椎レントゲン写真
  • 生理的前弯の消失(straight neckや後弯)が認められる
  • 頸椎の前弯消失の要因の一つはForward Head Posture(猫背)
  • 頭が前に出た結果としてC2がC7より前にでて、形態的に変化が生じる。
  • 前傾した重い頭を支えるため後頸部の筋肉(特に僧帽筋、半棘筋)が緊張し、
    筋・筋膜疼痛を生じ、頭部に関連痛を放散して頭痛となる
  • 大後頭神経が頭半棘筋によりEntrapmentを受けて神経痛を生ずる
• 頭重負荷指数(頭痛指数)も有用である。⇒頭重負荷指数(頭痛指数)(理工学部)
• ▲さんかくtop
• ■しかく筋硬度計検査
• Ashina M, Bendtsen L, Jensen R. Sakai F. Olesen J. Measurement of muscle hardness: a methodological study. Cephalalgia 1998;18:106-11.
  (筋硬度計)⇒図
• ▲さんかくtop
• ■しかく食いしばりテスト
• 食いしばりテスト(30分間)
• 24時間以内に、患者の69%、対照の17に緊張型頭痛が発症
• 食いしばりの直後に頭痛発症者は圧痛が増加
• (Jensen 1999)
• ▲さんかくtop
• ■しかく圧痛
• 若年の緊張型頭痛患者は頭痛のないときにも頭蓋周囲の筋肉の圧痛が著明である。
  頭痛は中枢痛覚伝達・調節の異常(頭蓋周囲の筋圧痛と外界刺激感受性抑制反応で示された)と高い関連性を持つ。
  Neufeld JD, Holroyd KA, .Lipchik GL. Dynamic assessment of abnormalities in central pain transmission and modulation in tension-type headache sufferers. Headache 2000;40(2):142-136
• ▲さんかくtop

●くろまる緊張型頭痛の治療(間中の治療方針)

• 緊張性頭痛の治療は、その発生機序を考えれば、容易に治療方針がたつ。
• まず緊張型頭痛の大元であるストレスを解決する(交通事故の場合は早期解決をはかるなど)。
• 頭痛の根底となる不安、ストレスには抗不安薬を投与する。
• うつ状態が強い場合は抗うつ剤を用いる。
• 薬剤:緩和精神安定剤(デパスなど)、骨格筋弛緩剤(テルネリンなど)、
  消炎鎮痛薬などを適宜併用する。
• 【処方例:主として反復性緊張型頭痛に】
  Rp) テルネリン 3錠分3
  デパス(0.5) 1錠眠前(不眠・不安がある場合)
  ナパゲルン・ローション(頸部の凝りに)
• ⇒慢性頭痛・肩凝りをなおすには(日常の注意)
• 不安、イライラが前景にあれば(短期間に限りたい)
  Rp)デパス(0.5) 3錠 (分3)
• 慢性緊張型頭痛の薬物治療
  • この目的で鎮痛剤を連用するのはまずい。上記を試み、効果が乏しければ、
  • Rp)トリプタノール10mg1x就寝前
• 1999年6月日本でもSSRIが?市販されました。
  抗うつ薬ですが慢性緊張型頭痛にも適しています。
  具体的にはパキシル20mg(夕食後分1)、ルボックス50mg(分2)などを使います。
• ▲さんかくtop

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●くろまる心身症としての緊張型頭痛の治療フローチャート

• 日常生活上での増悪因子(過労、睡眠不足、悪い姿勢)や歯科的異常の除去
• (上記が無効の場合)
• 筋弛緩薬(塩酸チザニジン3mg分3または塩酸エペリゾン150mg分3)
  • 頭痛に伴って不安・緊張が認められる場合
    • 抗不安薬
    • エチゾラム(デパス)1.5〜3mg、ジアゼパム6〜15mg、プロマゼパム6〜15mg(レキソタン)
  • 十分な効果が得られない場合
    • 筋弛緩薬・抗不安薬の変更・増量
• (十分な効果が得られない場合抗うつ薬への変更、または抗うつ薬の併用を行う)
• 抗うつ薬(いずれも少量より開始し、経過に応じて漸増する)
  • アミトリプチリン10−75mg分1〜3またはマプロチリン25−75mg/day分1−3
  • またはパロキセチン20〜30mg分1(夕)またはフルボキサミン50〜100mg分2
• (十分な効果が得られない場合心療内科等の専門科において以下を行う)
• 筋電図バイオフィードバック
  • リラクセーション(自律訓練法)の指導
  • 認知行動療法
• 発作時急性期 解熱鎮痛剤・非ステロイド性抗炎症薬下記のいずれかを用いる(一回につき)
  • アセトァミノフェン300ng
  • アスピリン500−1000ng
  • イブプロフェン200mg
  • ケトプロフェン50mg
  • 4時間以上空けて一日3日までの使用とする
• (心療内科緊張型頭痛ガイドライン'02)
• ▲さんかくtop

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●くろまる治療上のヒント

• 緊張性頭痛はもともと患者の体質・気質によるところが大きいので、
  薬物療法のみでは不十分なことも多い。
• その場合は物理療法、頭痛体操、物療
  あるいは自分で筋をリラックスする方法(認知行動療法)をみつける
  (例えば、緊張し過ぎないように注意する、散歩、音楽観賞など)
• 緊張型頭痛治療によい音楽⇒ここをクリック
• 適宜な飲酒や温泉も緊張型頭痛に有用である
• 心理療法(いわゆるムンテラ)も大切で、
  「脳はなんともないですよ」と説明するだけでも頭痛が軽快する。
  CT/MRや脳波検査も説得の根拠となる
• 緊張型頭痛はもともと患者の緊張気質によるところが大きいので、
  armchair signなどで患者のリラックスしにくい体質をさとらせ、
  それを自ら治す工夫をさせることも大切である
• 「薬はその助けをするだけですよ」と釘をさすことも大切である。
  つまり治療の主体は患者にあることを認識してもらう
• トリガーブロックは、筋収縮性頭痛に即効的である
  • トリガーブロックの手技
  • トリガーブロックの方法
• 鍼治療も有用(CLINICIAN461:36,1997米山に手技の解説あり):
  鍼は1.緊張緩和、2.循環改善、3.疼痛抑制、4.自律神経調整作用がある
• 緊張性頭痛に後頭神経痛の加わっている場合は、テグレトール1〜2錠を分2で投与する。
• われわれの液晶サーモグラフィーを用いた患部体表温度の研究では
  • 緊張型頭痛の患部体表は低温のものが多いが、高温のものもある(筋虚血に対する反応→血管性頭痛を併発)。
  • 慢性になるほど低温化する傾向がある。
  • そのような患者には温熱療法がよい
  • サーモについては文献9参照
  • ⇒緊張型頭痛や肩凝りのときは暖めたほうがよいか冷やしたほうがよいか
• バイオフィ―ドバック療法
  • 身体からの情報を工学的手法で患者に戻し病気の治療に役立てようというものである。
  • 緊張型頭痛の場合は、筋電図を情報源とする。
  • 筋活動があるとガリガリと不愉快な音がする、これを雑音を少なくするよう自己トレ―ニングする。
  • ほかに脳波の悟りの境地の時に出るアルファ波を増やすようにトレ―ニングする方法もある。
• ▲さんかくtop
• 肩頸腕症候群、頸性頭痛に伴う緊張型頭痛はノイロトロピン4錠(分2)
  文献:新薬と臨牀42(5):1026,1993
  注:ノイロトロピンは下行性抑制系による鎮痛作用を活性化する。
• 原田俊秀ら:緊張型頭痛に対するノイロトロピン錠の使用経験−難治症例を中心とした検討。新薬と臨牀47:1446-1455,1998
  有用以上40.9%、やや有用以上72.7%
• 筋緊張型頭痛にノイロトロピン錠が有用
  • 筋緊張型頭痛の患者30人にノイロトロピン錠を投与したところ、軽度改善以上が25人(83.3%)にみられた。
  • 第29回日本頭痛学会(2001)、昭和大学医学部脳神経外科泉山仁らの発表
• ▲さんかくtop
• 泉山仁ほか. 筋緊張型頭痛に対するミグシス錠の使用経験. 日本頭痛学会誌 2001;28:53-54 <有効性は低い>
• amitriptylineの慢性緊張型頭痛に対する効果は、筋筋膜組織からの疼痛遮断作用も関与している(30%ほど閾値を上げている)。
  L Bendtsen; R Jensen; Amitriptyline reduces myofascial tenderness in patients with chronic tension-type headache. Cephalalgia 2000;20(6):603-10.
• ▲さんかくtop

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●くろまる患者が行っている緊張型頭痛の軽減法(北里大学調べ)

• マッサージ 43%
• 運動 33%
• 睡眠 14%
• 安静 14%
• 湿布 8%
• 指圧・圧迫(頭部)7%
• 頭を冷やす 5%
• 入浴 5%
• ▲さんかくtop

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●くろまるボツリヌス毒素療法:慢性緊張性頭痛にも有効

• 米国神経学会(ANN)年次集会発表より(Medical Tribune32(26)1999)
• ザグレブ大学(クロアチア・ザグレブ)のMeja Ralja博士は、
  ボツリヌス毒素が慢性緊張性頭痛を緩和することを示唆する研究を報告した。
• 患者16例を対象とした16週間の試験で、
  ボツリヌス毒素投与群はプラセボ投与群と比較して発作の重症度と持続時間が有意に低下した。
• この研究ではボツリヌス毒素を前頭筋、僧帽筋および胸鎖乳突筋に注入し、
  プラセボ群には同じ部位に生理食塩水を注入した。
• ボツリヌス毒素群では治療後1週、2週、4週および8週に疼痛が有意に減少した。
• 同博士は、試験の後半では治療群とプラセボ群を交差させて同じ結果を得ている。
• また、治療群、プラセボ群ともに注射後の疼痛を除き、副作用は認められなかった。
• (2000年現在、日本では適応がありません。)
• ▲さんかくtop
• A型ボツリヌス毒素は慢性頸性頭痛に有効 Freund BJ, Schwartz M. Treatment of chronic cervical-associated headache with botulinum toxin a: a pilot study. Headache 2000;40(3):231-236.
• A型ボツリヌス毒素は緊張型頭痛に無効、二重盲検 Rollnik JD et al. Treatment of tension-type headache with botulinum toxin type A: A double-blind, placebo-controlled study. Headache 2000;40:300-5
• ▲さんかくtop
• ボツリヌス毒素は筋放電を軽減したが慢性緊張型頭痛は軽減せず。慢性には筋緊張は関係なし。
  Rollnik JD et al.Botulinum Toxin Type A and EMG: A Key to the Understanding of Chronic Tension-type Headaches? Headache 41(10):985-989, 2001
• ▲さんかくtop

●くろまる緊張型頭痛覚え書

• ⇒米国頭痛財団の解説
• Sakai Brain 118:523-531, 1995.緊張型頭痛では筋の硬さが亢進している。
• Schoenen J et al: Neurology 37:1834-1836, 1987
  tension headacheではES2の持続が短縮。これは大脳辺縁系から支配されている。
  心と筋をつなぐ接点である。
• ⇒頭痛と感情
• ⇒頭痛は精神的過労のストッパー
• ES2の反応は脳幹の抑制系ニューロンの機能が低下している
• 緊張感を和らげるために、ため息様呼吸をすることがある。
  すると低酸素状態になり、めまい感が起こる。
• 性格的にはリラックスする能力にかけ、緊張しやすい。かるいうつ、神経質のものが多い。
• ときに頭頂部の重圧を訴える。前頭筋と後頭筋の緊張の結果、帽状腱膜がひっぱられたため?。
• 慢性緊張型頭痛は、反復性からの移行もある
• 慢性緊張型頭痛は、鎮痛剤の連用が原因となるものが少なくない
• 片頭痛患者が緊張型頭痛を毎日のように認めるようになるものもある
• 片頭痛と共通の発症機序の存在を考えている者もいる
• ▲さんかくtop
• ■しかく頭重は日本の特産品?
  • 日本では頭痛と頭重を別のように扱うことが多い。
  • ところが英語ではhead heviness という言葉がなく(和製英語)、headacheとしていっしょくたに扱われる。
  • 欧米人の感覚では、血管性頭痛はheadpain、頭重はheadacheにあたる(浜松医大・植村教授のお話)。
• ▲さんかくtop
• ■しかく緊張型頭痛における胸郭出口症候群、後頭神経痛の合併
  • 山根清美 太田熱海病院 脳神経センター神経内科
  • 220症例中胸郭出口症候群が存在したのは36例 16.4%
  • 後頭神経痛を呈したのは 11例 5%
  • 第31回日本頭痛学会総会発表
• ▲さんかくtop

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文献(とくに興味深いもの)

• Ashina M, Stallknecht B, Bendtsen L, et al.: In vivo evidence of altered skeletal muscle blood flow in chronic tension-type headache. Brain 2002, 125:320-326
• MJ Prior, KM Cooper, LG May, DL Bowen. Efficacy and safety of acetaminophen and naproxen in the treatment of tension-type headache. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Cephalalgia 2002;22(9):740-738
  ⇒緊張型頭痛に対する二重盲検。ベースラインからの疼痛強度の差は1000mgアセトアミノフェン9.14±0.34、375mgナプロキセン8.81±0.35、プラセボ7.42±0.34。有効
• TJ Steiner, R Lange, M Voelker. Aspirin in episodic tension-type headache: placebo-controlled dose-ranging comp. Cephalalgia 2003;23(1):59-66arison with paracetamol
  ⇒●くろまる緊張型頭痛に対する鎮痛薬の効果の二重盲検による検討。1000mgアスピリン(75.7%の反応率;P = 0.0009)、アスピリン500mg(70.3%;P = 0.011)、パラセタモール1000mg(71.2%;P = 0.007)、500mgパラセタモール(63.8%;P = 0.104)、プラシーボ-反応率(54.5%)。
• Cephalalgia 2004; 24(6): 466 Possible mechanisms of pain perception in patients with episodic tension-type headache. A new experimental model of myofascial pain
  H Mork, M Ashina, L Bendtsen, J Olesen, R Jensen
  ⇒★反復性緊張型頭痛の疼痛認知のメカニズム。筋筋膜痛の新しい実験モデル。
  ブラジキニン、セロトニン、ヒスタミン、プロスタグランディンE2の混合物を筋注すると緊張型頭痛は痛みの程度が強く長い。
• 環境の相対的な影響と反復性緊張型頭痛の遺伝子 双生児の分析 環境影響は反復性緊張型頭痛のために主要重要性である、そして、それが出る場合、遺伝要因は軽度である。 慢性緊張型頭痛において、遺伝要因はより重要である可能性がある。
  これらのデータは、反復性緊張型頭痛を前兆のない片頭痛(表現変異が、相加的遺伝効果61%の非共有環境効果39%から成る)から切り離す。
  Ulrich V et al. The relative influence of environment and genes in episodic tension-type headache. NEUROLOGY 2004;62:2065-2069
• ▲さんかくtop

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