アトピー協会通信誌「あとぴいなう」お申込み

以下のフォームに必要事項をご記入の上、「送信」ボタンを押してください。
ご入会についてはこちらを御覧ください。

※(注記) お申込みは、アトピー・アレルギー患者さんならびにそのご家族の方に限らせていただきます。
※(注記) 法人のお申し込みに関しましては法人賛助の方のみとさせていただきます。
※(注記) また協会独自の判断により、お申込みを見合わせる場合があります。

※(注記) 無断での転載や営利目的での使用は一切禁止します。
※(注記) 半角カタカナの使用はできませんのでご注意ください。
※(注記) *印の項目は必須項目となりますので、必ず入力してください。

内容	「あとぴいなう」申込み
お名前*必須	(全角)
ふりがな*必須	(全角)
性別*必須	男性女性
年齢*必須
お客様属性*必須	医療関係のお客様教育関係のお客様個人のお客様その他
郵便番号*必須	(半角)
ご住所1*必須	都道府県を選択してください
ご住所2*必須	建物名も省略せずにご記入ください
お電話番号	(半角)
FAX番号	(半角)
連絡メール*必須	(半角)
どちらでこのページをお知りになりましたか?*必須
現在の病状など、詳しくお書きください。 ※(注記)30字以上*必須	(全角)

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