96/09/26【堺市学童集団下痢症の原因究明ー調査結果まとめ】2
報道発表資料
ホームページへ戻る
一覧へ戻る
前ページ
次ページ
IV 発生の原因について
発生の原因に係る分析については、有症者を7月1日から聞き取り調査の終了時点
まで(7月22日から27日まで)において腹痛、下痢、発熱、嘔気、嘔吐等の
O−157以外の食中毒、急性胃腸炎でもおこる症状を有した者、すなわち、
O−157感染者以外の者を含んでいる者としたため、入院者の調査結果を中心に分
析した。
1 発生の時期及び範囲
(1)堺市学童集団下痢症対策本部によれば、7月12日夜半より多数の学童の下痢等
の有症者が医療機関で受診したとされているが、入院者の発症日調査結果をみると
7月9日以前の発症者が2名いるものの、明確な有症者の増加は10日以降であり
発生のピークは北・東地区で11日、中・南地区ではそれより半日程度遅く、12
日である。
(2)堺地区及び西地区は有症者数が他の4地区に比べて極端に少なく、下痢の性状、
回数等の症状のパターンもこれらの地区と異っており、西地区の1名を除いては
16日までにO−157感染者は発見されておらず、他の4地区とは様相を異にし
ている(この学童1名は、7月16日発症、17日血便、19日検便陽性であり、
同小学校から他に発生がないことから二次感染を含む散発事例と考えられる。)。
堺・西地区については、O−157陽性者はこの学童1名であること、かつ、通常
時においても年間を通じて学童の1〜2%程度は何らかの症状を示しているとのこ
と(堺市教育委員会)等から、堺地区(有症者15名(0.1%、1校当たり
0.88名))、西地区(有症者37名(0.3%、1校当たり2.6名))は、
今回の集団下痢症の発生範囲に含めることは適当でないと考えられる。
(3)今回の集団下痢症の発生範囲と考えられる堺地区及び西地区以外の地域でも学校
別の有症者及び入院者の発生がない南地区の1校、北地区の7校、東地区の4校は
非発生校として取り扱うこととした。
このほか、北地区の大泉小学校においては、有症者2名(0.5%)であり、
また、入院者は発生していないことから、(2)と同様の理由で本校も非発生校と
して取り扱うこととした。
なお、7月17日以降に学童及び教職員以外の給食を喫食していない有症者
160名が発表されているが、これらの者は二次感染を含む当時大阪府で多発して
いた散発事例の可能性がある。
2 発生原因の推定
今回の集団下痢症は、堺市の3分の2の地域において発生し、有症者の多くが学童
であったことが確認されているが、直接の原因については、発生の態様から、水道、
学校給食が疑われる。
しかし、水道については、府営水道が府下の他市と同様に市の全域に供給されてい
ること、受水槽の設置の有無にかかわらず発生校が分布していること、7月初旬に大
規模な水道工事が行われていないこと、残留塩素濃度の調査結果に問題がないこと等
から原因とは考え難い。
一方、有症者、受診者及び入院者の発生状況、発症日が中・南地区、北・東地区、
堺・西地区とそれぞれ学校給食が共通の献立となっている地域ごとに特徴があること
から、学校給食に起因する食中毒と考えられる。
加えて中・南地区と北・東地区の食中毒の原因については、両地区の有症者の検便
から検出されているO−157のDNAパターンから、感染源が同じである可能性が
高い。
3 原因献立の推定
(1)入院者の出欠状況からの原因食喫食日の推定
ア 中・南地区においては7月1日から8日に校外学習を実施しており、校外学習
に参加した学童にも入院者がいることから、これらの日の給食が原因である可能
性は低い。
また、入院者の7月1日から10日までの欠席状況を確認すると、入院者の全
員が出席した日は、中・南地区においては9日である。また、有症者を対象とし
て、同期間の欠席状況を確認しても、9日の欠席者数が最も少なく、これらの欠
席者については、発症日、症状等からO−157感染者である可能性は低い。し
たがって、中・南地区においては9日が原因食を喫食した日である可能性が極め
て高い。
イ 北・東地区においては7月8日以外の日に校外学習を実施しており、校外学習
に参加した学童も発症し、入院者もいることから、これらの日の給食が原因であ
る可能性は低い。
また、入院者の7月1日から10日までの欠席状況を確認すると、入院者の全
員が出席した日は、北・東地区においては8日である。また、有症者を対象とし
て、同期間の欠席状況を確認しても、8日が欠席者が最も少なく、これらの欠席
者については発症日、症状等からO−157感染者である可能性は低い。したが
って、北・東地区においては8日が原因食の喫食日である可能性が極めて高い。
(2)喫食調査からの原因献立の推定
健康者と入院者の比較からは中・南地区では、8日及び9日の牛乳並びに9日の
冷やしうどんのほか、1日の牛乳及びカレーライス及び4日の五目冷めんが疑われ
た。
また、北・東地区では、8日の牛乳及びとり肉とレタスの甘酢和えは入院者全員
が喫食していることからこれらが強く疑われた。
なお、健康者と有症者の比較からも、中・南地区での入院者との比較と同様に、
9日の冷やしうどん及び牛乳が疑われたが、北・東地区では入院者との比較からと
は異なり、8日の牛乳及びはるさめスープ並びに9日のカレーシチューが疑われた
−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−
l l 中・南地区 l 北・東地区 l
−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−
l l カレーライス l コッペパン l
l l 牛乳 l 牛乳 l
l 1日 l サラダ l 肉じゃが l
l l 福神漬 l 酢の物 l
l l l 大豆バター l
−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−
l l ミニコッペパン l うずまきパン l
l l 牛乳 l 牛乳 l
l 4日 l 五目冷めん l フライドポテト l
l l すいか l イカリングフライ l
l l ミックスナッツ l うずら豆のミネストローネ l
−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−
l l コッペパン l 黒糖パン l
l l 牛乳 l 牛乳 l
l 8日 l 関東煮 l とり肉とレタスの甘酢あえ l
l l きゅうりの中華漬 l はるさめスープ l
l l ミニトマト l l
−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−
l l ミニコッペパン l うずまきパン l
l 9日 l 牛乳 l 牛乳 l
l l 冷しうどん l カレーシチュー l
l l ウインナーソテー l スイカのデザート l
−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−
(3)(1)及び(2)の入院者の調査結果に着目して、欠席状況及び喫食状況の調査
結果から検討すると最も疑われる献立は、中・南地区では9日の牛乳及び冷やしう
どん、北・東地区では8日の牛乳及びとり肉とレタスの甘酢和えである。
4 汚染の可能性
(1)食材の生産・加工・流通過程
食肉及び生野菜(湯通し、水洗い等の処理で喫食する野菜)について、市外も含
め、関係施設に立ち入り、関係食材の検査を行ったが、O−157は検出されてい
ない。
また、学校給食協会が納入業者から衛生管理に係る自主検査結果の提出を求めて
おらず、検収もしていなかったので食材の衛生状態は確認できなかった。
(2)食材の搬送等
運送業者から学校へ搬送する業者の所有する食材運搬車からはO−157は検出
されていない。また、運送業者から学校調理施設までの流通経路では、給食提供ま
での間、牛乳を除き食品の冷蔵、冷凍設備がないため、O−157がその間にも増
殖している可能性が高い。
(3)調理過程
調理過程については、いずれの施設においても食材の取扱いに大きな問題は確認
されず、食肉類は他の食材とは別に処理が行われており、発生各校で同時に調理施
設において食肉類から他の食材が汚染される可能性は低いと考えられる。
また、加熱調理については調査対象全校において、調理マニュアルで加熱が指示
されているものについては、加熱が実施されており、調理の過程における加熱処理
の不備の可能性は低いと考えられる。
なお、調理従事者の検便検査において9名(8校)の保菌者が発見されたが、自
校調理方式にもかかわらず発生校が広範囲に分布していること、調理従事者も給食
を食しているため原因となった給食から感染している可能性があること、保菌者が
在職している学校以外でも発生していることを考慮すれば調理従事者による汚染が
本件の直接の原因とは考えられない。
いずれにしても自校調理方式にもかかわらず発生校が広範囲に分布していること
も考慮すると、発生各校の調理施設内に原因があるとは考えにくい。
5 原因食材の検討
以上のことから最も疑わしい8日の北・東地区、9日の中・南地区の牛乳以外の献
立食材は次のとおりである。
−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−
l献 立 l 冷やしうどん lとり肉とレタスの甘酢和え l
−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−
l l 干しうどん l 冷皮びきかしわ l
l l 鶏卵 l しょうゆ l
l l 塩 l 料理酒 l
l l 油 l 小麦粉 l
l l 焼きかまぼこ l 片栗粉 l
l食 材 l にんじん l 油 l
l l きゅうり l 白ねぎ l
l l 貝割れ大根 l 土しょうが l
l l 砂糖 l 酢 l
l l ほんみりん l 砂糖 l
l l 醤油 l ゴマ油 l
l l 削り節 l レタス l
l l だし昆布 l 貝割れ大根 l
l l もみのり l l
−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−
(1)中・南地区の9日の献立はパン、牛乳、冷やしうどん及びウインナーソテーであ
り、冷やしうどんに含まれていた非加熱食材は、焼きかまぼこ、きゅうり、貝割れ
大根であった。
(2)北・東地区の8日の献立はパン、牛乳、とり肉とレタスの甘酢あえ及びはるさめ
スープであり、とり肉とレタスの甘酢和えに含まれていた非加熱食材はレタス及び
貝割れ大根であった。
(3)したがって、牛乳のほか、最も疑われる献立に含まれていた共通の非加熱食材は
貝割れ大根となる。牛乳については、当該乳処理施設に立ち入って確認した殺菌記
録によれば殺菌処理がされていることが確認されていること、複数の施設から納入
され、発生校、非発生校の分布と納入元の分布が合致しないことから、原因食材と
は考え難い。
(4)貝割れ大根については、同一生産施設で生産されたものが8日、9日及び10日
に納入されていることが確認された。
その内訳は、北・東地区の8日の給食には5日及び7日に出荷されたもの、中・
南地区の9日の給食には8日及び9日に出荷されたもの、中・南地区の10日の給
食には9日及び10日に出荷されたものが使用されていた。
また、7月1日から11日までの堺市の学校給食には、のべ7回にわたって貝割
れ大根が使用されていた。このうち、8日、9日及び10日以外については、3日
の堺・西地区、11日の中・南地区、北・東地区及び堺・西地区の献立に使用され
ているが、これらの日及び地区に使用された貝割れ大根は7日、8日及び10日の
ものとは異なる生産施設から出荷されたものであった。
6 特定の生産施設の貝割れ大根のO−157汚染の可能性の検討
(1)特定の生産施設の調査
7月8日に北・東地区へ、9日及び10日に中・南地区へ貝割れ大根を出荷した
生産施設に関して、施設内の汚染源を確認するため、大阪府が施設内の井戸水、排
水、種子、種子の培養液、貝割れ大根等について7月24日に14検体、8月8日
に従事者の検便を加え64検体、合計78検体について検査を行ったが、
O−157は検出されなかった。
また、当該生産施設外の周辺の環境からの汚染の有無の可能性を確認するため、
河川水、水路水等について、8月12日に56検体、13日に2検体、14日に3
検体、15日に21検体、16日に3検体のほか、河川流域の飼養牛の糞便117
検体、畜産農家等の畜舎排水12検体、合計214検体についても検査を行ったが
O−157は検出されなかった。
このため、調査時点においては、施設内の汚染の事実の確認及び施設外からの汚
染経路の推定はできなかった。
(2)貝割れ大根の種子の検査
貝割れ大根がO−157に汚染されていたと仮定した場合、その汚染源について
は、生産施設及びその周辺環境以外に考えられるものとして、種子が疑われるため
種子について調査を行った。
当該貝割れ大根生産施設において7月上旬に使用された種子は、昨年北米で生産
され、今年1月に輸入され、当該施設に6月下旬に納入されたものであった。
当該施設で7月上旬に使用された種子と同時に輸入された同一の生産農場の種子
2件及び同時に輸入された生産農場の異なる種子5件について検査を行ったが、
O−157は検出されなかった。
また、同じ頃に北米から輸入された他の生産農場の種子についても検査を行った
が、6件中1件から大腸菌は検出されたものの、全検体からO−157は検出され
なかった。
このように当該生産施設に関連した種子のO−157汚染は確認できなかった。
(3)貝割れ大根のO−157汚染メカニズム及び保管条件の影響の検討
ア 貝割れ大根のO−157汚染メカニズムの検討
貝割れ大根について、生産過程においてO−157に汚染されるメカニズムに
係る実験を3機関(国立衛生試験所、国立予防衛生研究所、女子栄養大学)で行
った。
市販の貝割れ大根のパックの底に穴を開け、根部及びスポンジ部分を4種類の
濃度のO−157菌液(104、105、106、107/ml)と対照無菌水に室
温又は5°Cで18時間浸した。
実験にあたっては、各濃度の菌液ごとに10パック使用し、1パックを6区画
して6検体とし、1区画でも検出したパックを陽性とした。
その結果、当該貝割れ大根の上部5cmにおいていずれの濃度のO−157菌
液のパックからもO−157が検出された。また、室温の場合は、スポンジに浸
した菌液の菌数は5°Cに比較して10倍から100倍程度増加していた。
以上のように貝割れ大根の汚染のメカニズムについては、根部にO−157菌
液が接触することにより、上部に汚染が拡大することが3カ所の試験機関におい
て確認され、栽培水が汚染されていれば、O−157に汚染される可能性が確認
された。
イ 貝割れ大根の保管条件の影響の検討
貝割れ大根にO−157を付着させ、30°Cに3時間及び5時間保存し、以下
の結果を得た。
(ア)貝割れ大根のパックのスタート時のO−157付着菌数は、貝割れ大根1g
あたり1.1個から750個の範囲で検出された。
(イ)5時間後の貝割れ大根のパックのO−157菌数は、
1.1個〜14,000個以上の範囲で検出された。
(ウ)5時間後の貝割れ大根のパックのO−157付着菌数は、スタート時に比較
し高い傾向にあった。
(エ)一部の貝割れ大根のパックにおいて、O−157が増殖した可能性も否定で
きない。
以上の結果から、O−157に汚染された貝割れ大根が温度管理をされずに長時
間放置された場合、食品衛生上の問題が発生する可能性があると考えられる。
7 中・南地区及び北・東地区の発生差等の原因の検討
今回の集団下痢症においては、中・南地区については1校を除き、全校が発生校と
なっていたのに対し、北・東地区では25校中14校が発生校となっていたこと、北
・東地区の発生校である金岡南小学校で調理したとり肉とレタスの甘酢和えの配送先
の大泉小学校は非発生校となっていたこと等の特徴がみられていた。
これらの原因を分析すると次のとおりである。
(1)中・南地区及び北・東地区の発生差の検討
ア 北・東地区で8日に喫食された貝割れ大根は特定の生産施設から5日及び7日
に出荷されたものであり、5日出荷分は卸業者の冷蔵庫で保管され、7日夜に出
荷されたものとともに同一納入業者から8日に早朝に運送業者に納入された。
堺市の学校給食に納入された5日出荷分と7日出荷分の構成比は調査不能であ
るが、後述の関連事例に関係した貝割れ大根の出荷日が7日であることを勘案す
ると、5日の出荷分の貝割れ大根がO−157に汚染していなかったとすれば、
北・東地区に発生校と非発生校が混在する原因のひとつと考えることができる。
イ 調理状況結果を分析すると、北・東地区の8日の献立がとり肉とレタスの甘酢
和えであり、とり肉の唐揚げ、加熱したたれ、レタス及び貝割れ大根を和える調
理工程において、とり肉の唐揚げ及びたれの放冷時間並びにこれらと貝割れ大根
及びレタスと和える順番が各校ごとに異なっていた。唐揚げ又は加熱したたれを
加熱後間もなく貝割れ大根と和えた学校においては、余熱によりO−157が減
少し、このような調理方法の違いが北・東地区の発生校の分布及び発症者率に影
響している可能性がある。
なお、中・南地区の9日の献立は、冷やしうどんであり、ゆでためんは水道水
で冷却していることから調理による影響は考えにくい。
(2)発生校で調理された献立を喫食した他の学校において発生が見られなかった原因
の検討
金岡南小学校の調理施設においては、調理施設が工事中である大泉小学校の給食
も調理していたが、大泉小学校では有症者が発生せず、金岡南小学校では有症者が
発生した。
金岡南小学校では唐揚げを先に調理するとともに、二校分のたれを調理して、大
泉小学校分については、先に配送するため、たれを調理した15〜20分後に貝割
れ大根及びレタスを加え、唐揚げを和えていた。
このため、貝割れ大根がO−157に汚染していたとしても、たれの温度により
殺菌されていた可能性がある。
一方、自校分については、約80分後、たれが冷めたのち、貝割れ大根及びレタ
ス、唐揚げを和えたため、O−157は殺菌されなかった可能性がある。
(3)晴美台東小学校が中・南地区で唯一の非発生校である原因の検討
調理状況調査において判明した発生校及び非発生校の以下の事項を実験室で再現
し、O−157の汚染量に関する検討を行った。
中・南地区の唯一の非発生校においては、調理状況調査の際、貝割れ大根を調理
後3時間水道水に浸漬していたとのことであった。
これらの調理過程を再現して貝割れ大根を3時間水道水に浸漬したものと室温で
放置したものについて、生菌数を比較したところ、3時間室温放置していたもので
×ばつ10**7/g×ばつ10**6/gであった
。
水道水による生菌数の減少効果がO−157の最小発症菌量のレベルにおいても
生じるとすれば非発生の理由のひとつと考えられる。
(4)中・南地区の入院者が9日の冷やしうどんを喫食せずに発症した理由の検討
中・南地区の入院者のうち、9日の冷やしうどんを喫食していない4人が9日及
び10日に出荷された特定の生産施設の貝割れ大根が使用されていた10日のとり
肉とレタスの甘酢和えを喫食していたか否かを調査したところ、喫食した者2名、
甘酢和えのレタスを喫食した者1名、不明1名であった。
NO3に続く
問い合わせ先 厚生省生活衛生局食品保健課
担 当 南(内2445)、道野(内2447)
電 話 (代)[現在ご利用いただけません]
(直)3501-4867
報道発表資料
ホームページへ戻る
一覧へ戻る
前ページ
次ページ