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掲載開始日:2021年9月1日
最終更新日:2021年12月21日
●くろまる委任者の氏名、住所、昼間の連絡先(電話番号)
※(注記)委任内容について確認させていただく場合があります。
●くろまる施設の名称、所在地
●くろまる委任内容
●くろまる代理人の氏名、住所、昼間の連絡先(電話番号)
●くろまる委任状の作成年月日
なお、下記の様式を使用することもできます。
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お問い合わせ
所属課室:北区保健所生活衛生課医薬衛生係
〒114-0001 東京都北区東十条2-7-3
電話番号:03-3919-0727