介護保険施設に特有の届出等

様式の名称と用途

ダウンロードファイル及び添付書類

1

「指定を不要とする旨の申請書」

次のいずれかを行わない(指定を受けない)場合
・介護老人保健施設・介護医療院は、通所リハビリテーション・訪問リハビリテーションと短期入所療養介護

※(注記)みなし指定を再開しようとする場合は以下の書類を提出
してください。

・介護保険事業所のみなし指定再開に関する届出書
・「みなし指定に関する基本情報」
・事業所の運営規程
・勤務形態一覧表【通所・訪問リハビリ・短期入所療養介護】
・従業者の資格者証等の写(通所・訪問リハビリの場合のみ)
・平面図、写真方向図、写真(通所・訪問リハビリの場合のみ)
・介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

申請書(様式第一号(四))

2

「指定辞退届出書」

介護老人福祉施設が指定を辞退する場合

届出書(様式第一号(八))

3

「介護老人保健施設・介護医療院開設許可事項変更申請書」

介護老人保健施設・介護医療院の入所定員、
その他厚生労働省令で定める事項を変更する場合

※(注記)建物構造等の変更には、手数料が必要な場合が
ありますので、事前にお問い合わせください。

変更申請書(様式第一号(九))

変更する内容に応じて、添付書類が必要です。

4

「介護老人保健施設・介護医療院管理者承認申請書」

介護老人保健施設・介護医療院の管理者を変更する場合

承認申請書(様式第一号(十))

・管理者の経歴書
・管理者の勤務形態一覧表
・資格者証の写し
・誓約書

※(注記)医師以外の者を管理者とする場合は、理由書(医師が管理者となれない理由及び当該医師以外の者が管理者にふさわしい理由)を添付すること。

5

「介護老人保健施設・介護医療院広告事項許可申請書」

介護老人保健施設・介護医療院の広告を行う場合

許可申請書(様式第一号(十一))

広告内容が分かる資料

6

「施設職員変動届」

特別養護老人ホームの施設長等を変更する場合

施設職員変動届

・新任者の履歴書及び資格を証明する書類
・新任者就任を承認した理事会の議事録の写(施設長の変動の場合のみ添付)

7 「指定特定施設入居者生活介護指定変更申請書」 別紙様式第一号(三)