当社は、本年7月以降、再発防止対策をより確実なものとするため、根本原因分析を行う専門チーム(以下「分析チーム」)にて、本事象の直接要因の背後にある組織上の要因に係る再分析として更なる組織的要因の洗い出しと分析の深掘りなどを行うとともに、6月に設置した具体的な対策を検討する専門チーム(以下「対策チーム」)により、対策の具体的な内容と実施スケジュールも検討してまいりました。
根本原因分析にあたっては、設計・調達から泊発電所の保守までを含めた約100冊、約20,000ページの関連図書を確認するとともに、泊発電所を含む国内の原子力発電所で発生した約6,800件のトラブル情報などから製造・製作に関する事例約1,460件の内容を確認し、「調達管理の不備」に起因する不具合事例138件の抽出などの作業を行ってまいりました。
こうした作業に基づき、根本原因分析に基づいた再発防止対策と実施スケジュールを策定しましたのでお知らせいたします。

本事象の直接要因として、「調達製品の製造を行うにあたり調達先が作成する要領書を当社が確認する際に、当社が行う端子取付け状態の健全性確認のための適切な検査項目が設定されているかなど、確認の観点が記載された社内規程がなかった」ことなどを抽出しました。その対策として社内規程を新たに制定するとともに、規程に基づく教育を行うこととします。
また、当社による調達先への監査の実施方法、納入後の目視による据付状態確認などの健全性確認を実施することも既存の社内規程に追記することとします。

直接要因の背後にある組織要因およびその対策は、以下のとおりです。

1. 1「当社および他社のトラブル情報から得られる調達製品の品質を確保するための知見を調達管理に反映する仕組みが不十分であった」ことを抽出しました。その対策として、入手したトラブル情報から製作不良や保守不良に係る不具合事例を収集し、調達製品の品質を確保するための知見を調達要求事項へ反映していく仕組みを構築します。
2. 2「調達製品の検証に関わる業務を適確に実行できる力量を業務に携わる社員に習得させる仕組みが不十分であった」ことを抽出しました。その対策として、教育に関する社内規程を改訂し、調達管理をはじめとする社内規程類の内容について、社員の力量に応じて教育を行うことを明記のうえ、実践します。
3. 3「現状に満足せずに自ら更なる改善を行う姿勢が不足していた」ことを抽出しました。その対策として、常に疑問を持ち改善を図る意識を醸成するため、本事象を題材とした意識改善活動を実施します。

なお、本件については「泊発電所に関する通報連絡及び公表基準」に基づき北海道および岩宇4カ町村(泊村、共和町、岩内町、神恵内村)に報告済みです。

当社といたしましては、このたび策定しました再発防止対策に着実に取り組み、継続した業務品質の向上、ひいては泊発電所の更なる安全性向上に努めてまいります。

1. ※(注記)1:電気的信号によって、電気回路を開閉する装置。
2. ※(注記)2:電気回路の電流の出入り口に付ける外部との連絡のための金具。
3. ※(注記)3:

   <外力試験>(2018年11月14日〜2018年11月16日)

   実機相当の試験モデルを用い、端子が端子台から引き離されるのに必要な外力(引き上げ力)を計測する試験。試験の結果、地震発生時を考慮した場合でも、導通が可能な状態を維持する押し付け力は、地震時に発生する引き離す力に比べて十分な裕度を有することを確認した。

   <加振試験>(2018年11月16日〜2018年12月5日)

   実機相当の試験モデルを用い、基準地震動相当の振動を加える試験。試験の結果、基準地震動相当の地震が発生した場合でも、当該端子の導通が維持されることを確認した。

   <影響確認試験>(2018年12月5日〜2018年12月7日)

   外力試験と同様の試験モデルを用い、端子に一旦導通が無くなる程度の様々な外力を与えた後、導通可能な状態を復旧させた状態で、外力試験と同様に端子が端子台から引き離されるのに必要な外力を計測する試験。試験の結果、いずれのケースにおいても、導通が可能な状態を維持する押し付け力は、地震発生時に発生する引き離す力に比べて大きいことを確認されたものの、外力試験の結果と比較し、押し付け力が低下するケースもあることが認められた。

4. ※(注記)4:保安規定では原子炉の運転状態に応じ、「運転上の制限」などが定められており、保安規定第72条および第73条には、原子炉の運転状態による非常用ディーゼル発電機の待機要求が記載されている。
5. ※(注記)5:泊発電所3号機において、保安規定適用後に初めて非常用ディーゼル発電機の待機要求が2基となった日時
6. ※(注記)6:3B-DG起動信号回路のリレー端子台に接続する端子において、正しく端子穴にビスを通し締め付けが完了し、試運転が終了した日時
7. ※(注記)7: 第1運転サイクルにおいて3B-DG待機要求のある期間(2009年2月16日〜2011年1月5日)
   第2運転サイクルにおいて3B-DG待機要求のある期間(2011年3月2日〜2012年5月7日)
   3号機の営業運転開始日(2009年12月22日)
8. ※(注記)8:保安規定第73条(停止中においては、3A-DG、3B-DG、代替非常用発電機または他号炉の非常用ディーゼル発電機、の3基のうち2基動作可能であることを求めている。)
9. ※(注記)9:第1回定期検査および第2回定期検査において3B-DGが機能を要求される期間は、253日間である。
10. ※(注記)10:直接的な原因分析を踏まえて、直接原因の背後にある要因の分析を通して抽出される組織要因を分析し、改善する措置をとること。
11. ※(注記)11:2019年3月20日のプレス発表では、分析のための専門チームの設置を2018年12月18日としていましたが、正しくは12月14日の誤りでした。

【添付資料】

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