独立行政法人労働者健康安全機構 九州労災病院

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研究倫理委員会

研究倫理委員会

研究倫理委員会の申請について

九州労災病院研究倫理委員会に諮る案件については、下記のとおりの手順となります。

開催日時 毎月第4月曜日(8月除く) 17時30分〜
申請申込期限 開催日1カ月前
※(注記)総務課事務担当者迄ご連絡下さい。
申請書類提出期限 開催月第2木曜日
※(注記)迅速審査につきましては、現行のとおり随時日程調整を行い開催いたします。

申請書類様式一覧

申請書類(新規申請)
  • ◎にじゅうまる・・・必須書類
  • ○しろまる・・・必要時書類
記入例 当院のみの単施設での研究 多機関共同研究
当院が代表研究者として一括審査 当院が共同研究機関として参加 当院が研究協力機関として参加
倫理審査申請書(様式1号)
(一括審査用)兼研究計画書		 ◎にじゅうまるword ◎にじゅうまるword
倫理審査申請書(様式1号)
(個別審査用)兼研究計画書		 ◎にじゅうまるword
共同研究機関からの当院委員会への審査依頼状(様式11号) ◎にじゅうまるword
研究機関用件確認書(様式11-2号) ◎にじゅうまるword
研究者等リスト
(様式11-3号)		 ◎にじゅうまるword
利益相反(COI)自己申告書(様式9号) ◎にじゅうまるexcel ◎にじゅうまるexcel ◎にじゅうまるexcel
同意説明書
(任意様式)
※(注記)同意書の内容に準拠して記載すること		 ◎にじゅうまるword ○しろまる任意様式可 ○しろまる任意様式可 ○しろまる任意様式可
同意書(様式1-2号) ○しろまるword 任意様式可 ○しろまるword 任意様式可 ○しろまるword 任意様式可
同意撤回書
(様式1-3号)		 ○しろまるword 任意様式可 ○しろまるword 任意様式可 ○しろまるword 任意様式可
オプトアウト様式
(様式1-4号)※(注記)HP情報公開用		 ○しろまるword 任意様式可 ○しろまるword 任意様式可 ○しろまるword 任意様式可
研究実施許可申請書(様式4号) ◎にじゅうまるword
研究協力許可申請書(様式6号) ◎にじゅうまるword
主たる機関により作成された研究計画書 ◎にじゅうまる ◎にじゅうまる
主たる機関により作成された倫理審査結果通知書 ◎にじゅうまる ◎にじゅうまる
主たる研究機関へ提出した書類の写し ◎にじゅうまる ◎にじゅうまる
他の研究機関への既存試料・情報の提供に関する届出書
(様式12号)		 ○しろまるword ○しろまるword
他の研究機関から提供を受けた試料・情報の授受に関する記録
(様式13号)		 ○しろまるword
その他変更となる様式及び資料 ○しろまる ○しろまる
上記資料の一括ダウンロード 当院のみの単施設での研究.zip 当院が代表研究者として一括審査.zip 当院が共同研究機関として参加.zip 当院が研究協力機関として参加.zip
申請書類(変更申請)
  • 研究者(役職)、研究機関、実施場所、個人情報管理責任者、その他軽微な変更
  • 上記以外の大幅な変更などの場合は申請書を用いて新たな計画としての申請を行ってください。

臨床研究に関する公開情報

お問い合わせ先(研究倫理委員会に関する窓口)

独立行政法人労働者健康安全機構 九州労災病院庶務係

〒800-0296
北九州市小倉南区曽根北町1番1号
TEL 093-471-1121

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