補装具費支給意見書様式 最終更新日:2024年8月21日 補装具の意見書・処方箋はこちらの様式をダウンロードしてご使用ください。 ※(注記)補装具の購入・借受け・修理の申請には意見書・処方箋の他にも必要な書類がありますので、お住まいの市町の窓口へ事前にお問い合わせください。【義肢・装具・歩行器等】 ・義手用意見書・処方箋 (義手 Word様式) 別ウィンドウで開きます(ワード:30.2キロバイト) (義手 PDF様式) 別ウィンドウで開きます(PDF:213.3キロバイト) ・義足用意見書・処方箋 (義足 Word様式) 別ウィンドウで開きます(ワード:31.5キロバイト) (義足 PDF様式) 別ウィンドウで開きます(PDF:243.8キロバイト) ・装具用意見書・処方箋 (装具 Word様式) 別ウィンドウで開きます(ワード:36.6キロバイト) (装具 PDF様式) 別ウィンドウで開きます(PDF:256.2キロバイト) ・歩行器等意見書・処方箋 (歩行器等 Word様式) 別ウィンドウで開きます(ワード:29.5キロバイト) (歩行器等 PDF様式) 別ウィンドウで開きます(PDF:108.8キロバイト) 【車椅子】 ・車椅子意見書・処方箋 (車椅子 Word様式) 別ウィンドウで開きます(ワード:129.8キロバイト) (車椅子 PDF様式) 別ウィンドウで開きます(PDF:377.3キロバイト) ・車椅子(型式選定理由・装備品必要理由) (型式・装備品 Word様式) 別ウィンドウで開きます(エクセル:14.5キロバイト) (型式・装備品 PDF様式) 別ウィンドウで開きます(PDF:50.7キロバイト) ・内部障害者用車椅子支給(修理)意見書 (内部障害用 Word様式) 別ウィンドウで開きます(ワード:17.5キロバイト) (内部障害用 PDF様式) 別ウィンドウで開きます(PDF:60.2キロバイト) 【電動車椅子】 ・電動車椅子意見書・処方箋 (電動車椅子 Word様式) 別ウィンドウで開きます(ワード:144.1キロバイト) (電動車椅子 PDF様式) 別ウィンドウで開きます(PDF:530.1キロバイト) ・電動車椅子(型式選定理由・装備品必要理由) (電動車椅子型式・装備品 Word様式) 別ウィンドウで開きます(エクセル:14.2キロバイト) (電動車椅子型式・装備品 PDF様式) 別ウィンドウで開きます(PDF:49.3キロバイト) ・電動車椅子支給調査書(※(注記)こちらは市町担当者記載用です) (支給調査書 Word様式) 別ウィンドウで開きます(ワード:25.1キロバイト) (支給調査書 PDF様式) 別ウィンドウで開きます(PDF:72.8キロバイト) ・電動車椅子操作能力等調査票 (操作能力調査 Word様式) 別ウィンドウで開きます(ワード:20.5キロバイト) (操作能力調査 PDF様式) 別ウィンドウで開きます(PDF:136.9キロバイト) ・内部障害者用車椅子支給(修理)意見書 (内部障害用 Word様式) 別ウィンドウで開きます(ワード:17.5キロバイト) (内部障害用 PDF様式) 別ウィンドウで開きます(PDF:60.2キロバイト) 【重度障害者用意思伝達装置】 ・重度障害者用意思伝達装置意見書・処方箋 (意思伝達装置 Word様式) 別ウィンドウで開きます(ワード:29.3キロバイト) (意思伝達装置 PDF様式) 別ウィンドウで開きます(PDF:85キロバイト) 【姿勢保持装置・座位保持椅子】 ・姿勢保持装置・座位保持椅子意見書・処方箋 (姿勢保持・座位保持 Word様式) 別ウィンドウで開きます(ワード:55.9キロバイト) (姿勢保持・座位保持 PDF様式) 別ウィンドウで開きます(PDF:264.1キロバイト) 【眼鏡等】 ・眼鏡等意見書 (眼鏡等 Word様式) 別ウィンドウで開きます(ワード:22.3キロバイト) (眼鏡等 PDF様式) 別ウィンドウで開きます(PDF:79.9キロバイト) 眼鏡等意見書留意事項_指定医師配布用 別ウィンドウで開きます(PDF:166.7キロバイト) 【補聴器等】 ・補聴器意見書 (補聴器 Word様式) 別ウィンドウで開きます(ワード:30.4キロバイト) (補聴器 PDF様式) 別ウィンドウで開きます(PDF:122.1キロバイト) 補聴器意見書留意事項_指定医師配布用 別ウィンドウで開きます(PDF:200.4キロバイト) ・様式参考_申請者への状況確認票(※(注記)こちらは市町担当者記載用です) (状況確認票 Word様式) 別ウィンドウで開きます(ワード:24.8キロバイト) (状況確認票 PDF様式) 別ウィンドウで開きます(PDF:74.9キロバイト) ・様式参考_人工内耳用音声信号処理装置 確認票 (人工内耳 Word様式) 別ウィンドウで開きます(ワード:27.6キロバイト) (人工内耳 PDF様式) 別ウィンドウで開きます(PDF:221.8キロバイト) 【特例補装具】 ・特例補装具支給理由書 (特例補装具 Word様式) 別ウィンドウで開きます(ワード:16.1キロバイト) (特例補装具 PDF様式) 別ウィンドウで開きます(PDF:51.3キロバイト) 【補装具支給意見書様式集(一式)】 ※(注記)補装具支給意見書の様式を一式ダウンロードされたい方は以下の様式をお使いください 補装具支給意見書様式集(PDF様式) 別ウィンドウで開きます(PDF:4.68メガバイト)