6-2 申請者の方が作成する様式 領収書、診療明細書も添付してください
医療記録票(様式6-2)(pdf 273KB)
医療記録票(様式6-2)(docx 19KB)
□しろいしかく被保険者証、または後期高齢者被保険者証の写し
□しろいしかく(お持ちの方のみ)核酸アナログ製剤治療の「肝炎治療受給者証」の写し
(2)年齢、所得区分毎に提出するもの
70歳未満の方【所得区分エ、オ】
□しろいしかく住民票(本人のみで可)
□しろいしかく限度額適用認定証の写し
70歳以上75歳未満の方
【所得区分:一般以外の方】
□しろいしかく住民票(本人のみで可)
□しろいしかく限度額適用認定証の写し
□しろいしかく高齢者受給者証の写し
【所得区分:一般の方】
□しろいしかく住民票(世帯全員分)
□しろいしかく高齢受給者証の写し
□しろいしかく住民税課税非課税証明書(世帯全員分)
75歳以上の方
【所得区分:一般以外の方】
□しろいしかく住民票(本人のみで可)
□しろいしかく限度額適用認定証の写し
【所得区分:一般の方】
□しろいしかく住民票(世帯全員分)
□しろいしかく住民税課税非課税証明書(世帯全員分)
※(注記)注意1 住民票の写しは原本で、発行日から3ヶ月以内のものとする。
注意2 住民税課税・非課税証明書類は、原本で最新年度のものとする。なお、非課税証明書類は金額が表示されているものに限る。
注意3 保険者照会にかかる同意書は、医療保険における所得区分の認定を行うために、県が申請者の加入する医療保険者に対して照会を行うための同意をとるものである。
注意4 更新または新規で2回目以降の申請時に臨床調査個人票及び同意書は不要です。
注意5 更新申請時には、上記の書類のほかに参加者証の写しが必要です。
償還払い(医療費の払い戻し)
肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業参加者証の発行を受けた方は、県に対して払戻し(償還払い)を請求することができます。
償還払い請求をするためには
払い戻しの請求を希望される方は、次の書類を準備し、お住まいの住所地を管轄する保健所(奈良市居住者は、奈良市保健所)に提出してください。
□しろいしかく肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業医療費償還払い請求書
□しろいしかく請求者(参加者)の氏名が記載された被保険者証・高齢受給者証又は後期高齢者医療保険被保険者証の写し
□しろいしかく肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業参加者証の写し
□しろいしかく肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業医療記録票の写し
□しろいしかく当該月において受診した全ての医療機関(保険薬局含む)が発行した領収書および診療明細書
□しろいしかく振込先の金融機関名・支店名・口座番号・名義人のフリガナが分かる書類(通帳見開き部分等)の写し
□しろいしかく核酸アナログ製剤治療に係る肝炎治療受給者証の交付を受けている場合は、助成対象となる医療を受けようとする場合は、助成対象となる医療を受けようとする月以前の24月以内の「肝炎治療自己負担限度月額管理票」の写し
申請様式
□しろいしかく肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業医療費償還払い請求書(様式7)(pdf 141KB)
□しろいしかく肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業医療費償還払い請求書(様式7)(doc 48KB)
□しろいしかく医療記録票(様式6-1又は6-2医療記録票)
6-1 保険医療機関、保険薬局の方が作成する様式
医療記録票(様式6-1)(pdf 181KB)
医療記録票(様式6-1)(xlsx 21KB)
6-2 申請者の方が作成する様式 領収書、診療明細書も添付してください
医療記録票(様式6-2) (pdf 273KB)
医療記録票(様式6-2)(docx 19KB)