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介護保険関係様式ダウンロード

介護保険関係様式ダウンロード

★介護予防サービス

令和6年度社会資源一覧
pdfPDF (579KB)
買い物支援について(社会資源一覧)
pdfPDF (389KB)
介護予防支援の手順(居宅介護支援事業所へ委託する場合)
pdfPDF (258KB) Word (99KB)
介護予防支援の手順(地域包括支援センターが作成する場合)
pdfPDF (244KB) Word (91KB)
介護予防サービス利用状況報告書
pdfPDF (257KB)

■しかく共通

保険料

介護保険に係る相続人送付先及び代表申立書
pdfPDF (140KB) Word (28KB)
介護保険に係る相続人送付先及び代表申立書(記入例)
pdfPDF (439KB)
介護保険関係書類送付先変更届(平成24年9月1日)
pdfPDF (40KB)
介護保険料減免申請書
pdfPDF (84KB)
給付制限
pdfPDF (899KB)

情報開示

要介護認定等に係る情報提供申請書
pdfPDF (99KB)

要介護・要支援認定申請

12ヵ月延長(施設用)
pdfPDF (74KB) Word (13KB)
要介護・要支援認定等申請書
pdfPDF (118KB)
要介護・要支援認定等申請書記入例
pdfPDF (92KB)
変更申請時の確認事項
pdfPDF (89KB)
入院中の申請に関する確認事項
pdfPDF (116KB)
取下書
pdfPDF (99KB)
委任状(結果受領)
pdfPDF (56KB)

資格証等交付申請

介護保険被保険者証等再交付申請書
pdfPDF (87KB)
介護保険受給資格証明書交付申請書
pdfPDF (37KB)

過誤

介護給付費過誤申立連絡票
pdfPDF (83KB) Word (37KB)
介護給付費過誤申立連絡票記載例
pdfPDF (103KB)

高額介護サービス

口座変更依頼書
pdfPDF (169KB)
高額介護サービス費等支払資金貸付制度について
pdfPDF (135KB)
高額介護サービス費等支払資金貸付申請書
pdfPDF (92KB)
委任状(資金貸付)
pdfPDF (40KB)
高額介護サービス費等支払資金借用証書
pdfPDF (66KB)
委任状
pdfPDF (52KB)

事故関係

介護保険指定事業者等事故報告書
pdfPDF (241KB) Excel (22KB)

新規指定・指定更新申請(R6.4.1～)

新規指定申請書
pdfPDF (1MB) Excel (266KB)
指定更新申請書
pdfPDF (1MB) Excel (265KB)
指定申請チェックリスト
pdfPDF (198KB) Excel (218KB)
標準様式1:勤務表(厚生労働省HPから該当のサービスを選択してください。)
pdfPDF (135KB)
標準様式2:管理者経歴書
pdfPDF (84KB) Excel (17KB)
標準様式3:平面図
pdfPDF (57KB) Excel (12KB)
標準様式4:設備等一覧
pdfPDF (58KB) Excel (13KB)
標準様式5:利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
pdfPDF (52KB) Excel (11KB)
標準様式6:誓約書
pdfPDF (45KB) Excel (24KB)
標準様式7:当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧
pdfPDF (29KB) Excel (11KB)
参考様式8:誓約書
pdfPDF (97KB) Word (22KB)

廃止・休止・辞退・再開届出(R6.4.1～)

廃止・休止届出書
pdfPDF (86KB) Excel (24KB)
利用者一覧表(廃止・休止届添付書類)
pdfPDF (38KB) Excel (17KB)
辞退届
pdfPDF (68KB) Excel (22KB)
再開届
pdfPDF (63KB) Excel (21KB)

変更届出・体制届出(R6.4.1～)

変更届出書
pdfPDF (126KB) Excel (24KB)
変更届出書チェックリスト(標準様式は、指定申請に掲載)
pdfPDF (102KB) Excel (17KB)
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(R6.4～算定)
pdfPDF (25KB) Excel (1MB)
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(R6.6～算定)
pdfPDF (25KB) Excel (1MB)
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書添付書類
pdfPDF (195KB) Excel (39KB)
体制届添付別紙一覧表
pdfPDF (102KB)
給付費算定に係る留意点
pdfPDF (53KB)

■しかく居住系

〔変更〕居宅介護支援事業所説明会資料は容量の都合上、トピックスに掲載しています。
pdfPDF (43KB)

サービス計画作成依頼届

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書兼作成方法(変更)届出書
pdfPDF (150KB) Excel (50KB)
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(小規模多機能型)
pdfPDF (189KB)

居宅介護支援(様式がない場合は下段の共通も参照)

特定事業所加算保存様式
pdfPDF (147KB) Excel (23KB)
訪問介護の回数が多いケアプランの届出書(提出書類等)
pdfPDF (84KB) Word (13KB)
訪問介護の回数が多いケアプランの届出書
pdfPDF (114KB) Word (19KB)

地域密着型サービス(様式がない場合は下段の共通も参照)

別紙3 協力医療機関に関する届出
pdfPDF (149KB) Excel (49KB)
【令和6年9月5日開催】?B令和6年度集団指導資料小規模多機能型居宅介護
pdfPDF (1MB)
【令和6年9月5日開催】?C令和6年度集団指導資料看護小規模多機能型居宅介護
pdfPDF (1MB)
【令和6年9月5日開催】?D令和6年度集団指導資料地域密着型通所介護
pdfPDF (1MB)
【令和6年9月5日開催】?E令和6年度集団指導資料認知症対応型通所活介護
pdfPDF (1MB)
【令和6年9月5日開催】?F令和6年度集団指導資料認知症対応型共同生活介護
pdfPDF (1MB)
事業所登録者報告書(グループホーム)
pdfPDF (80KB) Excel (13KB)
事業所登録者報告書(小規模・看護小規模多機能型居宅介護事業所)
pdfPDF (94KB) Excel (13KB)
事業所登録者報告書(記入例)
pdfPDF (131KB)
事業所設置計画事前協議書
pdfPDF (116KB) Word (14KB)
運営推進会議開催報告書
pdfPDF (62KB) Word (19KB)
運営推進会議設置報告書
pdfPDF (62KB) Word (18KB)
住所地特例利用者状況報告書 (通所用)
pdfPDF (53KB)
業務管理体制に係る届出書(区分の変更)
pdfPDF (100KB)
業務管理体制に係る届出書(区分の変更)記入要領1
pdfPDF (192KB)
業務管理体制に係る届出書(区分の変更)記入要領2
pdfPDF (245KB)
業務管理体制に係る届出書(届出事項の変更)
pdfPDF (66KB) Word (17KB)
業務管理体制に係る届出書(届出事項の変更)記入要領3
pdfPDF (124KB)

処遇改善加算等計画書(令和6年度)

厚労省説明資料(概要)
pdfPDF (830KB)
介護職員等処遇改善加算等に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について
pdfPDF (303KB)
介護職員等処遇改善加算等に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について(別紙)
pdfPDF (348KB)
処遇改善加算等計画書(別紙様式2総事業所数11件以上用)
pdfPDF (859KB) Excel (1020KB)
処遇改善加算等計画書(別紙様式2記入例)
pdfPDF (924KB) Excel (1MB)
処遇改善加算等計画書(別紙様式6総事業所数10件以下用)
pdfPDF (1MB) Excel (798KB)
処遇改善加算等計画書(別紙様式6記入例)
pdfPDF (1MB) Excel (802KB)
処遇改善加算等計画書(別紙様式7令和6年度新規加算取得事業所用)
pdfPDF (543KB) Excel (185KB)
処遇改善加算等計画書(別紙様式7記入例)
pdfPDF (567KB) Excel (187KB)

処遇改善加算報告書

処遇改善加算報告書(別紙様式3)
pdfPDF (508KB) Excel (623KB)
処遇改善加算報告書(別紙様式3 記入例)
pdfPDF (538KB) Excel (625KB)

住宅改修(新様式:令和6年4月1日から)

地域リハビリテーション活動支援事業専門職派遣依頼書(R6.9~)
pdfPDF (302KB) Word (24KB)
事前申請書(償還払い)
pdfPDF (108KB) Word (32KB)
事前申請書(償還払い)記入例
pdfPDF (180KB)
事前申請書(受領委任払い)
pdfPDF (144KB) Word (33KB)
事前申請書(受領委任払い)記入例
pdfPDF (187KB)
住宅改修が必要な理由書
pdfPDF (63KB) Excel (55KB)
完了確認書(写真添付)
pdfPDF (63KB) Excel (31KB)
住宅改修の承諾書(借家用)
pdfPDF (48KB) Word (15KB)
内容変更(中止)申請書
pdfPDF (86KB) Word (31KB)
支給申請(請求)書(完了届)(償還払い)
pdfPDF (134KB) Word (34KB)
支給申請(請求)書(完了届)(受領委任払い)
pdfPDF (178KB) Word (33KB)
代理人受領委任状
pdfPDF (46KB) Word (29KB)
給付費振込口座変更依頼書
pdfPDF (73KB) Word (20KB)
施工事業者登録(更新)申請書
pdfPDF (62KB) Word (33KB)
施工事業者業務概要書
pdfPDF (78KB) Word (20KB)
施工事業者変更届出書
pdfPDF (64KB) Word (35KB)
施工事業者廃止(休止・再開)届出書
pdfPDF (52KB) Word (31KB)
施工に係る誓約書
pdfPDF (103KB) Word (18KB)
支援費支給申請(請求)書
pdfPDF (211KB) Word (25KB)

福祉用具レンタル

判定基準フローチャート
pdfPDF (219KB)
例外的給付理由書
pdfPDF (150KB) Excel (55KB)

福祉用具購入(新様式:令和6年4月1日から)

事前申請書(償還払い)
pdfPDF (94KB) Word (31KB)
事前申請書(償還払い)記入例
pdfPDF (169KB)
事前申請書(受領委任払い)
pdfPDF (100KB) Word (32KB)
事前申請書(受領委任払い)記入例
pdfPDF (175KB)
支給申請(請求)書(償還払い)
pdfPDF (125KB) Word (35KB)
支給申請(請求)書(受領委任払い)
pdfPDF (117KB) Word (34KB)
代理人受領委任状
pdfPDF (46KB) Word (29KB)
内容変更(中止)申請書
pdfPDF (92KB) Word (31KB)
使用状況確認書
pdfPDF (63KB) Excel (33KB)
振込口座変更依頼書
pdfPDF (71KB) Word (37KB)

短期入所生活介護

短期入所日数が長期化する理由書
pdfPDF (169KB) Word (54KB)
短期入所日数が要介護認定有効期間のおおむね半数を超える理由書
pdfPDF (155KB) Word (52KB)

基準該当サービス

廃止・休止・再開届
pdfPDF (65KB)
変更届
pdfPDF (102KB)
代理受領申出書
pdfPDF (43KB)
基準該当事業所登録申出
pdfPDF (370KB)

★在宅医療・介護連携推進事業

退院調整ルールの手引き
pdfPDF (1MB) Word (770KB)
入院時情報提供書
pdfPDF (432KB) Excel (360KB)
退院・退所情報記録書
pdfPDF (412KB) Excel (197KB)
鳥栖三養基地区の医療機関・介護事業所等のリスト
pdfPDF (464KB)

鳥栖地区広域市町村圏組合

介護保険関係様式ダウンロード

★介護予防サービス

■しかく共通

保険料

情報開示

要介護・要支援認定申請

資格証等交付申請

過誤

高額介護サービス

事故関係

新規指定・指定更新申請(R6.4.1～)

廃止・休止・辞退・再開届出(R6.4.1～)

変更届出・体制届出(R6.4.1～)

■しかく居住系

サービス計画作成依頼届

居宅介護支援(様式がない場合は下段の共通も参照)

地域密着型サービス(様式がない場合は下段の共通も参照)

処遇改善加算等計画書(令和6年度)

処遇改善加算報告書

住宅改修(新様式:令和6年4月1日から)

福祉用具レンタル

福祉用具購入(新様式:令和6年4月1日から)

短期入所生活介護

基準該当サービス

★在宅医療・介護連携推進事業

■しかく施設系

住所地特例

食費・居住費・利用料

★介護職員等基礎研修事業

年間スケジュール

研修修了証明依頼