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緊急情報
更新日:2025年7月1日
ここから本文です。
(認定基準改正については、厚生労働省のホームページ(外部サイトへリンク)(別ウインドウで開く)をご参照ください。)
6.療育手帳関係
※(注記)精神保健福祉手帳・精神通院医療等は精神保健福祉課のページをご覧ください。
| 番号 | 様式 |
|---|---|
| 1-1 |
心身障害者医療費助成受給資格認定・受給券交付申請書(様式第1号)(PDF:162KB)(別ウインドウで開く)
|
| 1-2 | 心身障害者(児)医療費助成受給券再交付申請書(様式第6号)(PDF:47KB) |
| 1-3 | 心身障害者(児)医療費助成受給券返納届(様式第7号)(PDF:61KB) |
| 1-4 | |
| 1-5 | 心身障害者医療費助成対象者氏名・住所・口座・医療保険等変更及び喪失届(様式第11号)(PDF:95KB) |
| 番号 | 様式 |
|---|---|
| 2-1 | |
| 以下、診断書・意見書 | |
| 2-2 | 視覚障害(PDF:194KB) |
| 2-3 | |
| 2-4 | 肢体不自由(PDF:302KB) |
| 2-5 | 脳原性運動機能障害(PDF:206KB) |
| 2-6 | 心臓機能障害(18歳以上)(PDF:182KB) |
| 2-7 | 心臓機能障害(18歳未満)(PDF:158KB) |
| 2-8 | じん臓機能障害(PDF:177KB) |
| 2-9 | 呼吸器機能障害(PDF:192KB) |
| 2-10 | ぼうこう又は直腸機能障害(PDF:247KB) |
| 2-11 | 小腸機能障害(PDF:187KB) |
| 2-12 | ヒト免疫不全ウイルスによる免疫機能障害(13歳以上)(PDF:201KB) |
| 2-13 | ヒト免疫不全ウイルスによる免疫機能障害(13歳未満)(PDF:205KB) |
| 2-14 | 肝臓機能障害(PDF:235KB) |
| 身体障害者手帳再交付 | |
| 2-15 | 身体障害者手帳再交付申請書(PDF:69KB) |
| 番号 | ダウンロードファイル | 内容 |
|---|---|---|
| 3-1 |
|
|
| 3-2 | (個別事項)視覚障害 |
(個別事項)視覚障害
|
| 3-3 | (個別事項)聴覚・平衡・音声・言語又はそしゃく機能障害 |
(個別事項)聴覚・平衡・音声・言語又はそしゃく機能障害
|
| 3-4 | (個別事項)肢体不自由 |
(個別事項)肢体不自由
|
| 3-5 |
(個別事項)心臓機能障害 |
(個別事項)心臓機能障害
|
| 3-6 | (個別事項)じん臓機能障害 |
(個別事項)じん臓機能障害
|
| 3-7 |
(個別事項)呼吸器機能障害 |
(個別事項)呼吸器機能障害
|
| 3-8 |
(個別事項)ぼうこう又は直腸機能障害 |
(個別事項)ぼうこう又は直腸機能障害
|
| 3-9 |
(個別事項)小腸機能障害 |
(個別事項)小腸機能障害
|
| 3-10 | (個別事項)ヒト免疫不全ウイルスによる免疫機能障害 |
(個別事項)ヒト免疫不全ウイルスによる免疫機能障害
|
| 3-11 |
(個別事項)肝臓機能障害
|
(個別事項)肝臓機能障害
|
※(注記)通信環境によってはダウンロードに時間がかかる場合がありますのでご注意ください。
※(注記)記載要領内の診断書・意見書様式のページ及び指定医に関する申請様式のページは省略します。
※(注記)認定基準は改正されることがあります。厚生労働省のホームページ(外部サイトへリンク)(別ウインドウで開く)をご参照ください。
※(注記)「指定医医療機関変更届」及び「指定医医療機関追加届」は、令和3年3月1日指定分より様式を2つに分けました。
以下の新様式をご使用ください。旧様式の申請書は掲載しておりません(4-1、4-2、4-3、4-5に大きな変更はありません。)。
|
番号 |
様式 |
|---|---|
| 4-1 | 指定医指定基準(PDF:249KB) |
| 4-2 |
指定医指定申請書 記載例(PDF:189KB) |
| 4-3 |
指定医診断項目変更(追加)申請書 記載例(PDF:191KB) |
| 4-4 |
指定医医療機関変更届 記載例(PDF:95KB) |
| 4-5 |
(指定医であることを辞める場合) |
|
4-6 |
(医療機関の追加を行う場合) |
※(注記)15条指定医の指定申請等の提出期限について(医師の方向け)
|
番号 |
申請・届出種別 |
病院又は診療所 |
薬局 |
指定訪問看護事業者等 |
|---|---|---|---|---|
| 必要書類一覧(PDF:64KB) | ||||
| 5-1 | 指定(変更)申請 | 様式第58号(PDF:122KB) 様式第58号(エクセル:27KB) |
||
| 5-2 | 変更届出 | |||
| 5-3 | 指定更新申請 | |||
| 5-4 | 指定辞退届 | |||
| 5-5 | 休止・廃止・再開届 | |||
| 5-6 |
自己点検票 (育成・更生医療) |
※(注記)令和3年4月1日に要綱の改正及び指定基準に関する要領を新設しました。これにより、令和3年4月1日より「病院・診療所」の主たる医師、「薬局」の管理薬剤師の指定を要領に沿って行うこととなりました。
必ず要綱及び要領を確認のうえ、申請を行ってください。
改正後の要綱はこちら(PDF:148KB)(別ウインドウで開く)。 指定審査要領はこちら(PDF:149KB)(別ウインドウで開く)。
なお、令和3年4月1日時点で指定を受けている医療機関については、経過措置期間が設けられています。詳しくはこちら(PDF:57KB)(別ウインドウで開く)をご確認ください。
※(注記)指定(更新)は毎月1日付けとなります。
申請書類の提出期限は、指定(更新)月の前月15日(休日の場合は翌開庁日)必着となりますのでご注意ください。
提出期限までに提出いただいた場合は、翌月1日からの指定となりますが、提出期限を過ぎてから提出された申請書に関しては、翌々月1日の指定となりますのでご了承ください。
(例:12月15日着⇒1月1日指定 12月16日着⇒2月1日指定)
※(注記)医療機関・薬局コードが変更になった場合は、新規扱いとなります。そのため変更届ではなく、休止・廃止・再開届及び指定申請をご提出ください。
※(注記)規則改正により、平成30年10月1日から、申請要件とされていた「役員の氏名、生年月日及び住所」は不要となりました。
これにより、各申請書等の様式を変更し、従来ご提出いただいておりました役員等名簿をホームページ上から削除しております。
※(注記)指定自立支援医療機関において、指定更新時には自己点検票(番号:5-6)のご提出をお願いします。
・指定自立支援医療機関の自己点検について(お知らせ)(PDF:94KB)
・指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)療養担当規程(PDF:57KB)
※(注記)精神保健福祉手帳・自立支援医療(精神通院医療)について
精神保健福祉課のページをご覧ください。
※(注記)指定自立支援医療機関の皆様へ:ご一読ください
平成28年熊本地震により被災した障害者等に対する支給決定等について(厚生労働省通知)(PDF:1,103KB)
| 番号 | 様式 |
|---|---|
| 6-1 | |
| 6-2 | |
| 6-3 | |
| 6-4 | |
| 6-5 |
このページの情報発信元
保健福祉局高齢障害部障害者自立支援課
千葉市中央区千葉港1番1号 千葉市役所高層棟9階
電話:043-245-5175
ファックス:043-245-5549
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