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• 頭痛はもっとも普遍的にみられる症候です。
• その多くは一次性頭痛(頭痛もちの頭痛)で無害です。
• なかには重要な病気の警報としての頭痛(二次性頭痛)もあります。
• 「たかが頭痛、されど頭痛」といわれるゆえんです。
• 頭痛については幼稚園〜高校まで進学して、ひととおり勉強しておいてください。
• 頭痛の基礎(「頭痛のタネなど」)は医学部のところで勉強してください。
• ナースのために救急外来、通常外来、入院の三つの局面別に頭痛を解説しましょう。
• 「急性期頭痛と慢性連日性頭痛の診療・看護計画」のクリニカルパスを作りました(01.07.23)。
  ご希望の方は、間中病院(0465-23-3111)武外来師長までご連絡ください。
• ★頭痛エキスパートナースの薦めもご覧ください。

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• 頭痛のとらえかた
  • 見逃すな危険な頭痛を
  • 頭痛のキーポイント
• 救急外来での頭痛
• 通常外来での頭痛
• 入院患者の頭痛
• 看護介入計画
• 片頭痛患者のケア
• 群発頭痛患者のケア
• 薬物乱用頭痛と慢性連日性頭痛
• ⇒くも膜下出血や脳腫瘍、頭蓋内圧亢進の看護計画
• 急性頭痛看護計画
• 慢性頭痛看護計画
• 文献
• 最後

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●くろまる頭痛のとらえかた

• 頭痛は国際分類に基づいて分類されています。
• 国際分類は13の大項目に分類され、さらに細分されています。
• 1〜4までが一次性頭痛、5〜12までが二次性頭痛です。
• 一次性頭痛は片頭痛、緊張型頭痛、群発頭痛、そのほかに分けらます。
• 二次性頭痛のなかでは、くも膜下出血、脳腫瘍、慢性硬膜下血腫、髄膜炎が最重要です。
• 腰椎穿刺後の髄液圧低下による頭痛、感冒や高血圧の頭痛も頻度が多いです。
• 頭痛は問診がすべてです。
• 頭痛の問診は質問項目(クリックすると見れます)に答える形で行うと便利です。
• つぎにバイタルが大切です。とくに血圧、発熱など。
  これによって頭痛の原因か発見されることが少なくありません。

●くろまる見逃すな危険な頭痛を

• 見逃さない質問。Yesなら要注意!
• 1. すごく突然,痛みだしたの?
• 2. こんなにひどい頭痛は初めてですか?
• 病感が強い(患者が憔悴している)頭痛

●くろまる頭痛のキーポイント

• 1. 一次性頭痛か二次性頭痛を区別する。
• 2. 二次性頭痛の場合は自分なりに原因を推定してみる。
  しかし医師に予断を与えない(悪い例:「カゼの頭痛と思いますが診察をお願いします」など)
• 3. 突然の頭痛は「くも膜下出血」の恐れあり。興奮させない。血圧を上げない。
• ▲さんかくtop

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●くろまる救急外来での頭痛

• 頭痛の急患が来院した場合は、一次性頭痛か二次性頭痛の鑑別が重要です。
• 外科的治療を必要とするもの→入院が必要なもの→帰宅できるものの順に鑑別を進めます。
• この鑑別にはCT/MRがきわめて有用です。
• 脳腫瘍、頭蓋内出血など脳外科適応疾患の大半が鑑別できます。
• 頭痛の急患は少なくともCTがないと応需できないとすらいえます。
• ●くろまるくも膜下出血
  • 救急外来ではくも膜下出血が最大の関心事です。
  • その原因の多くは脳動脈瘤の破裂であり、直ちに脳神経外科へ転送します。
  • くも膜下出血はしばしば片頭痛、感冒、高血圧と誤診されます。
  • 突然の頭全体〜後頭項部の激しい頭痛が特徴です。
  • 嘔吐や意識障害、痙攣を伴うこともあります。
  • CT、腰椎穿刺により診断ができます。
• ●くろまる髄膜炎
  • かぜと紛らわしいのですが、『カゼでこんなにひどい頭痛は初めて......』が疑う決め手です。
  • 項部硬直を確認して腰椎穿刺で確定診断します。
• ●くろまる急性緑内障
  • 眼窩部から前頭部にかけての頭痛で、悪心・嘔吐をともない、片頭痛と誤診されやすいのです。
  • 手遅れになると失明します。
  • 結膜充血、瞳孔散大に注意します。
  • 眼を冷罨法し、眼圧下降薬を点滴しながらすぐに眼科へ送ります。
• ●くろまる群発頭痛
  • 群発頭痛は、夜間、眼窩部に激痛発作を起こして救急外来にきます。
  • ある期間連日のように数時間続く発作を起こすのが特徴です。
  • ⇒群発頭痛患者のケア
• ●くろまる片頭痛
  • 片頭痛の頭痛も激烈です。
  • 随伴症状の嘔吐が患者を苦しめます。
  • ⇒片頭痛患者のケア
• ▲さんかくtop

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●くろまる通常外来での頭痛

• 片頭痛と緊張型頭痛が日常慢性頭痛の双璧です。
• ●くろまる片頭痛
  • 発作性、反復性に襲来する血管の拡張による激しい拍動性頭痛で女性に多く見られます。
  • 随伴症状として、悪心あるいは嘔吐、光・音過敏を呈します。
  • 片頭痛の4割は両側性です。
  • 片頭痛に先立つ前兆の多くは閃輝暗点です。
    • 小さな視野の欠損部が徐々に約20分の経過で拡大します。
    • その辺縁はジグザグ様に輝き、内側に視野欠損部が残ります。
    • 頭痛は、前兆にひき続き出現します。
  • 片頭痛の薬物治療は頓挫薬と予防薬に分けられます。
  • 1999年から片頭痛予防薬として塩酸ロメリジン(ミグシス、テラナス)が使えるようになりました。
  • 頓挫薬については救急編を参照してください。
• ●くろまる緊張型頭痛
  • 頭蓋周囲筋の緊張や精神の緊張から起る頭痛です。
  • むかしは筋収縮性頭痛といわれていました。
  • 頭頸部の重圧感や緊迫感がただらだらと続き、肩こりも併発することが多い頭痛です。
• ●くろまるそのほか
  • 外来では、脳腫瘍、慢性硬膜下血腫の脳外科的疾患、
    高血圧、感冒、低血糖など内科的疾患、
    副鼻腔炎や顎関節症、うつ病による頭痛も紛れ込んでいます。
  • 詳細な問診、ルーチン検査やCT検査で鑑別可能です。
• ▲さんかくtop

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●くろまる入院患者の頭痛

• 入院中の患者はさまざまな原因で頭痛を訴えます。
• 内科疾患や頭頸部の手術あるいは発熱時に頭痛を伴います。
• 多くは消炎鎮痛薬で抑制可能です。
• しかし与薬の前に、バイタルはかならず取ってください。
• 患者に適した消炎鎮痛薬と鎮痛処置を主治医の指示を受けておきます。
• 脳外科領域では、頭蓋内圧亢進、頭蓋内出血・髄膜炎・水頭症などの合併症が頭痛の原因となるので
  軽々に消炎鎮痛薬を投与して済ませず、
  意識障害や瞳孔・麻痺などを総合して頭痛の原因を推定しましょう。
• 低血糖、痙攣発作の後にも頭痛が起こります。
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●くろまる片頭痛患者のケア

• 片頭痛はズキズキ・ガンガンととてもつらい頭痛です。
• これに悪心・嘔吐が加わって最悪です。
• 患者さんは病医院にくるのも並大抵ではありません。
• 病院にこられたら
  • 病歴を聴取します(片頭痛は前にも同じ発作があるので患者が片頭痛と心得ています)。
  • バイタルを取ります。片頭痛は発熱があることはまれです。
    発熱があれば別の病気を考えます。
  • 医師をコールします。
  • すこし時間がかかるようなら、酸素を7リットル/分以上フェースマスクで吸入します。
    これにより頭痛が楽になることがあります(医師と約束があれば独自に施行可)。
  • あるいは疼痛部を冷やしてあげます。
  • 「こんな頭痛は初めて」という訴えならCTも準備します。
    今回は片頭痛でなくくも膜下出血かもしれませんから。
  • 片頭痛患者さんは音、光、臭い、体動がとても苦手です。可及的に避けましょう。
    問診も物静かに。ドアの開閉や足音、話声にも注意する
  • 消炎鎮痛薬(インダシンなど)や制吐薬(ナウゼリンなど)を投与します。
  • 悪心・嘔吐がひどくて薬が飲めない場合は、坐薬や注射(プリンペラン)を用います。
  • アタラックスやセルシン・ホリゾンで一眠りすると頭痛がずっと軽快します。
  • 片頭痛の極期にはスマトリプタン(イミグランなど)が特効的です。
  • この薬はエルゴタミン製剤(カフェルゴット、クリアミン、ジヒデルゴット)を24時間以内に使っている場合、虚血性心疾患のある場合は使えません。
  • イミグランの駐車はかならず皮下に行います。
• 片頭痛患者さんへの生活指導
  • ⇒頭痛大学「小学校」に書いてあります。
  • ポイントは早めに(頭痛信号のときに)鎮痛薬を飲むことです。
    発作がひどくなってからでは、薬が効きませんし、だいいち悪心・嘔吐で飲めません。
  • しかし月10回もおくすりの世話になる場合は受診を薦めます。
  • 片頭痛特効薬のトリプタン製剤と予防薬を駆使して治療します。
  • ふだんと様子が違う頭痛(くも膜下出血など)は片頭痛と片付けずに来院するよう薦めます。
  • 頭痛日誌をつけるようにすすめます(カレンダーに丸でも可)。
  • 鎮痛薬の副作用についても理解しておきます。
• ▲さんかくtop

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●くろまる群発頭痛患者のケア

• 群発頭痛は中年男性に多い、片目を中心とする激痛発作です。
• いったんおこると毎日のようにおこりますから、救急室の常連になります。
  「温かく?」迎えてあげてください。
• 群発頭痛は片頭痛とちがってのた打ち回ります。
• 片頭痛とちがって攻撃的な患者もおります。例「早く頭痛をなおせ〜」など。
• しかし発作の時間は数時間ですから、救急室でもたもたしているうちにおさまってしまうことかあります。
• この頭痛は酸素吸入7リットル/分以上が特効的なことで知られています。
  診断が確定していて医師の指示があれば、さっさと吸入を開始します。
• 酸素はあせってハアハアと吸ってはだめです。かえって濃度があがりません。
  マスクを顔に密着させ、ゆったりと吸ってもらいます。
  5分ほどで楽になるはずです。
  なお酸素の反応が乏しい患者がいることも確かです。
• 初回の群発頭痛は緑内障発作にそっくりです。やはり医師の「群発頭痛」という診断が必須です。
• スマトリプタン(イミグラン)の皮下注射も群発頭痛に特効的です。
• 酸素にするかスマトリプタンにするかは医師の指示によります。
• 群発頭痛の予防的投薬は医師の指示によります。
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●くろまる薬物乱用頭痛と慢性連日性頭痛のケア

• 慢性連日性頭痛とは朝から晩まで頭痛の絶え間がないという気の毒な頭痛です。
• 人口の5%を占めるやっかいな頭痛です。
• その多くは頭痛薬の服み過ぎ(毎日のように飲んでいる)のために頭痛がこじれてしまったケースです。
• これを「薬物乱用頭痛」といいます。
• 患者さんはそのことに気がつかない場合が多々あります。
• 薬物乱用頭痛について知らない医師もたくさんいます。困ったことです。
• ナースにも薬物乱用頭痛になっている方がおります。
• 慢性連日性頭痛のなかには「うつ」が原因となっているものもあります。
• 薬物乱用頭痛の場合は原因薬剤の「断薬」が治療の第一歩となります。
• 断薬のモチベーションのために入院することがあります。
• 頭痛薬の断薬でせん妄や幻覚妄想が現れることはありません。
• 患者は断薬に対してたいへん不安を感じています。
  「断薬すると何日か頭痛で苦しむがそれを乗り越えれば楽になる」と励まします。
  よくなった例を話してあげて、サポートします。
• 断薬入院中は、下記のものを使います。
  • 頭痛予防薬:抗うつ薬、片頭痛予防薬、筋弛緩薬など
  • 頭痛治療薬:消炎鎮痛薬(原因となったものは使わない)、トリプタン製剤
  • 抗うつ薬:アナフラニールなど
  • 抗不安薬:アタラックスやデパスなど
  • 睡眠導入薬:
• 疼痛時の指示は主治医とよく打ち合わせておきます。
• 入院期間は1〜2週間です。
• 物療やクーリングで気が紛らします。頭の「前は冷却、後は温める」のが原則です。
• 枕は「低め」がおすすめです。
• 入院中はVASスケールなどで、痛みの程度を定量化し、連続記録します。
• ▲さんかくtop

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●くろまる急性頭痛看護計画

• 激しい頭痛で、くも膜下出血・髄膜炎など二次性頭痛(悪玉頭痛)が否定された患者さんの看護計画です。
• 入院を要するような激しい一次性頭痛(頭痛もちの頭痛)の多くは「嘔吐をともなう片頭痛」です。これに焦点を合わせた計画を示します。
• O [観察]
  • 1.頭痛の程度と推移(VASスケール、ペインスコアを用いるとよい)。
  • 2.頭痛の部位と性状
  • 3.随伴症状の有無(悪心・嘔吐、めまいなど)
  • 4.気分、表情、言動、態度(イライラ、不安、不満など)
  • 5.食欲(発作時は嘔吐もあり食欲ゼロ)
  • 6.下痢(片頭痛は下痢をすることがある)
  • 6.頭痛に対する治療の反応・効果
  • 7.頭痛に影響する因子の把握(音、光、臭いなど)
• C [ケア]
  • 1.問診は物静かに。ドアの開閉や足音、話声にも注意する。
  • 2.環境を整える(音、光、温度、湿度、耳栓、カーテンを半開)
  • 2.頭痛部位のクーリング(あらかじめDrと相談しておく)
  • 3.酸素吸入(あらかじめDrと相談しておく)
  • 4.不安・疼痛・不眠時の指示を受けていることを知らせて安心させる。
  • 5.がまんできない頭痛には指示の薬剤を投与(手順はあらかじめ決めておく)
    • 消炎鎮痛薬(インダシンなど)や制吐薬(ナウゼリンなど)を投与。
    • 悪心・嘔吐がひどくて薬が飲めない場合は、坐薬や注射(プリンペラン)。
    • 鎮吐・誘眠・鎮静のためにアタラックス、ピレチア、ウインタミン投与。
    • 片頭痛の極期にはトリプタン製剤(ミグシス、ゾーミッグ、レルパックスなど)が特効的
      • 錠剤は2時間おいて追加投与可能。一日の回数はトリプタンによって異なる。
      • エルゴタミン製剤(カフェルゴット、クリアミン、ジヒデルゴット)を24時間以内に使っている場合には使えない
      • 虚血性心疾患のある場合は使えない。
      • スマトリプタンは皮下注のみ。間違ったルートで投与しないこと。
  • 6.自制(ある処置をしたら1時間は反応・効果をみたい)。
  • 7.眠剤の投与(セルシン・ホリゾンで睡眠を誘導する。片頭痛は一睡で改善する)
• E [指導]
  • 1.頭痛の増強、苦悶がひどければ、遠慮しないでNsに伝えるように話す。
  • 2.不安なことはすぐにNsに知らせるよう伝える。
  • 3.退院後の指導
    • 早めに(頭痛信号のときに)頓挫役(トリプタン、鎮痛薬)を飲むこと。
    • 頭痛の予兆(起こりそうなとき)にはナウゼリンやプリンペランなど制吐薬を服用するとよいこと。
    • 発作がひどくなってからでは、薬が効かないこと。
    • 最盛期にも効くといわれるトリプタンも早期服用のほうがより有効なこと。
    • 月10回も鎮痛薬を服用する場合は受診を薦める。
    • 薬物乱用頭痛について説明する。
    • 薬物乱用頭痛を起こさないために予防薬を服用する
    • ふだんと様子が違う頭痛(くも膜下出血など)は片頭痛と片付けずに来院する。
    • 頭痛の記録をつけるようにすすめる。
• (2003年10月20日)
• ▲さんかくtop

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●くろまる慢性頭痛看護計画

• 慢性頭痛の患者さんは、病医院遍歴を重ね、薬剤を多用しているケースが多いものです。
• そのために薬物乱用頭痛を誘発して慢性連日性頭痛となっていることが少なくありません。
• Drからは体には異常がないこと、気のせいになどと説明されていますが、
  その説明には納得していません。
  医療不信に陥っていることすらあります。
• いっぽうでは自分が医療や周囲から冷たくされていることを悩み、救いをせつに求めています。
• QOLも悪く、周囲の理解が得られないことから
  心情は悲観的・抑うつ的です。
  被害妄想的になっていることすらあります。
• 薬物乱用頭痛の場合は断薬が治療の主体となりますが、
  患者さんは薬を断たれることがとても不安です。
• そのあたりを汲み取り、頭痛に苦悩している患者さんをサポートするよう心がけましょう
• O [観察]
  • 1.頭痛の程度と推移(VASスケール、ペインスコアを用いる)。
  • 2.頭痛の部位と性状
  • 3.随伴症状の有無(悪心・嘔吐、めまい)
  • 4.気分、表情、言動(イライラ、不安、不満など)
  • 5.頭痛時の態度
  • 6.頭痛頓服薬の効果
  • 7.日中の過ごし方
  • 8.睡眠状況
  • 9.頭痛に影響する因子の把握(散歩、環境、音、光、臭いなど)
• C [ケア]
  • 1.傾聴:訴え(頭痛)には理解ある態度で接する。
  • 2.頭痛時に環境を整える(音、光、温度、湿度、耳栓、カーテンを半開)
  • 3.頭痛部位のクーリング(あらかじめDrと相談しておく)
  • 4.酸素吸入(あらかじめDrと相談しておく)
  • 5.頭痛がまぎれる方法をすすめる。
  • 6.枕を工夫する(一般的には低めがよい)。
  • 7.不安・疼痛・不眠時の指示を受けていることを知らせて安心させる。
  • 8.がまんできない頭痛には指示の薬剤を投与(手順はあらかじめ決めておく)。
  • 9.自制(どの程度まで頭痛を自制させるかはよく相談しておく。
    あまりにも自制を強要すると医療不信に陥り、
    治療効果が挙げられないことがある。
  • 10.頭痛が悪化ないし継続して不満があるときにはムンテラをDrに依頼
  • 11.Drの説明を傍聴し、患者が理解しにくいと思われた部分に補足する。
  • 12.眠剤の投与(断薬期間は良眠のために眠剤を積極的に勧める)
• E [指導]
  • 1.頭痛の増強、苦悶がひどければ、遠慮しないでNsに伝えるように話す。
  • 2.不安なことはすぐにNsに知らせるよう伝える。
  • 3.ペインスコア・VASスケールの意義を説明する。
  • 4.ペインスコア・VASスケール申告・記載が適切かどうかを確認し、指導する。
  • 5.こじれた頭痛でも多くの人が良くなっていることを話し、気持ちを引き立てる。
• (2003年10月20日)
• ▲さんかくtop

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●くろまる看護介入計画

• 症状別看護へのトータル・アプローチ「頭痛」・症状別看護へのトータル・アプローチ「頭痛」が
  月刊ナーシング1997:17(2)に特集されています。
• 内容
  • ILLUST LECTURE
    • 頭痛の発生するメカニズム
    • 頭痛を訴える患者の検査、診断、治療
  • NURSING SPECIAL
    • 頭痛へのアセスメント
    • 頭痛のある対象への看護介入
  • CLINICAL REPORT
    • 精神的因子により頭痛をきたした患者への援助
• 「頭痛のある対象への看護介入」
  • 頭痛への看護介入を一次ケア、二次ケア、三次ケアに分けて考えます。
  • 一次ケアとは健康の保持、増進の段階です。
  • 二次ケアとは健康の回復を目指す(異常の早期発見、診断、治療)段階です。
  • 三次ケアとはリハビリテーション(健康の再構築、再建)の段階です。
  • それぞれについて特定される健康問題、
    期待される結果、
    具体的な看護介入計画が示されています。
• ▲さんかくtop

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文献

• 看護計画⇒香川医科大学のデータベースです。⇒http://www.umin.ac.jp/kango_test/kango/
• Medipro Club House「ナースのためのOne Point」
• 頭痛研究会訳,国際頭痛学会、頭痛分類委員会:頭痛,頭蓋神経痛,顔面痛の分類及び診断基準.第18回頭痛研究会会誌18:92-101,1991
• 間中信也:図説「頭痛」診療の手引き 篠原出版、東京、1986
• 喜多村孝一:こんな頭痛は危険な兆候.
• 頭痛をめぐる最近のトピックス.医学のあゆみ Vol.158, 1991
• BRAIN NURSING 1993;9(4) 間中信也「頭痛」287-292
• BRAIN NURSING 1994;10(10) 田中洋子「頭痛をもつ患者の看護」859-862
• BRAIN NURSING 1994;10(3) 特集「頭痛」
• BRAIN NURSING 1999;15(2) 特集「頭痛で始まる脳疾患」
• 間中信也:「頭痛」、特集テーマ:臨床ナースのための症候別キーポイント執筆テーマ:?V.頭頸部の症候。臨牀看護 26(6):816-819、2000

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