津 健康クリニック

基本情報

お名前※(注記)

フリガナ※(注記)

生年月日※(注記)

年 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日

郵便番号

住所※(注記)

電話番号※(注記)

E-mailアドレス※(注記)

検診内容

ご希望の検診 定期健診 名

定期健診(35・40歳以上) 名

生活習慣病(予防健診) 名

特別(人間ドック) 名

半日(人間ドック) 名

一日(人間ドック) 名

一泊二日(人間ドック) 名

レディース(人間ドック) 名

一日プレミアム(人間ドック) 名

※(注記)人間ドック、健康診断各コース、追加検査についての詳しいご案内はこちら

ご予約日 希望1 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 予約時間 --------------------------------- 8:00 8:30 9:00 9:30 10:00 10:30 11:00 11:30 -----以下 木・土曜日は休診------- 13:00 13:30 14:00 時

希望2 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 予約時間 --------------------------------- 8:00 8:30 9:00 9:30 10:00 10:30 11:00 11:30 -----以下 木・土曜日は休診------- 13:00 13:30 14:00 時

希望3 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 予約時間 --------------------------------- 8:00 8:30 9:00 9:30 10:00 10:30 11:00 11:30 -----以下 木・土曜日は休診------- 13:00 13:30 14:00 時

※(注記)日曜・祝日、年始年末、お盆期間は診療しておりません。
※(注記)木曜・土曜の午後は休診になります。ご注意ください。

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