自立支援医療(精神通院医療)機関の指定申請

障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律に基づき指定を受けようとする医療機関の方は、下記の書類により健康推進課へ申請してください。

○しろまる病院・診療所
ア 指定自立支援医療機関(精神通院医療)指定申請書(病院又は診療所)(様式第1号の1)
イ 主として担当する医師の経歴書(別紙1-1)
ウ 主として担当する医師の医師免許状の写し
エ 誓約書

○しろまる薬局
ア 指定自立支援医療機関(精神通院医療)指定申請書(薬局)(様式第1号の2)
イ 主として担当する薬剤師の経歴書(別紙1-2)
ウ 誓約書

○しろまる訪問看護
ア 指定自立支援医療機関(精神通院医療)指定申請書(指定訪問看護事業者等)(様式第1号の3)
イ 誓約書


関連資料
病院・診療所用指定申請書・経歴書等 (Word形式) 記入例(PDF形式)

薬局用指定申請書・経歴書等 (Word形式) 記入例(PDF形式)

訪問看護用指定申請書等 (Word形式) 記入例(PDF形式)

誓約書 (Word形式)