変更届出書関係

1

事業所(施設)の名称・所在地

運営規程

2

申請者の名称

登記事項証明書

3

主たる事務所の所在地

登記事項証明書又は条例等

5

代表者(開設者)の職・氏名,生年月日及び住所

6

登記事項証明書,条例等
(当該事業に関するものに限る。)

登記事項証明書又は条例等

7

事業所(施設)の建物の構造,専用区画等

平面図

8

備品(訪問入浴介護事業及び介護予防訪問入浴介護事業)

備品の概要を記載した書類

10

勤務表
・資格証等の写し
・誓約書
※(注記)住所変更の場合は,変更届のみ提出。(変更届に変更前,変更後の住所を記載する
こと)

11

サービス提供責任者の氏名生年月日,住所及び経歴

12

運営規程

変更後の運営規程(変更箇所がわかるように明示すること)

運営規程

定員変更の場合

従業者の員数の変更の場合

13

協力医療機関・協力歯科医療機関

協力医療機関に関する届出書(協定書等を添付)

14

事業所の種別

保健所等の認可写し書等

15

提供する居宅療養管理指導の種類

16

事業実施形態
(本体施設が特別養護老人ホームの場合の空床利用型,併設事業所型の別)

平面図

17

利用者,入所者又は入院患者の定員

変更後の勤務表
・運営規程

18

福祉用具の保管及び消毒方法(委託している場合にあっては,委託先の状況)

福祉用具の保管及び消毒の方法を記載した書類(契約書)

19

併設施設の状況等

20

介護支援専門員の氏名及び登録番号

勤務表
・資格証の写し

21

その他

(例:介護老人福祉施設,介護老人保健施設,病院等との連携及び支援の体制)

変更内容が確認できる書類

(例:関係機関との連携体制及び支援体制の概要を記載した書類)