中国電力株式会社島根原子力発電所にて
第75回安全キャラバンを実施
平成17年9月7日 島根県松江市鹿島町にある中国電力(株)島根原子力発電所において、第75回安全キャラバンを実施しました。
安全講演会
安全講演会には、中国電力 (株)及び協力会社の社員105名が出席されました。
講演会の冒頭、中国電力(株)島根原子力発電所長 福島直樹様より「今、我々の身の回りは、『失敗をしない』『失敗をさせない』ための教育、訓練、マニュアル、手順書等の種々のシステムが構築され、ややもすると、それに黙って従うことが正しいような雰囲気に感じられます。しかし、それは錯覚であり、求められているのは『真に自らが考え、正しい、安全最優先の行動をする。』ことであります。本日の講演は「事故はなぜ起こる?事故に学ぶ先進国の取り組み」と題し、海外の事故事例と安全の取り組みを紹介いただけると聞いています。ぜひ自らの経験にしていただきたいと思います。」とのご挨拶をいただきました。
ご挨拶の後、NSネット事業部より日本原子力技術協会設立の基本的考え方や活動方針、NSネットの活動状況などを紹介し、引き続き、日本システム安全研究所 代表取締役社長の吉岡律夫様 より、「事故はなぜ起こる?事故に学んだ先進国の取り組み」と題して、ご講演いただきました。
講演会では、
事故の根幹原因とは何か。また、その分析手法などについて、先進国における取組みを交え、以下の通りご講演頂きました。
●くろまる事故の根幹原因とは「安全文化の欠陥」「組織構造の問題」「技術活動の問題」の三つで、一番重要だと考えられるものは「安全文化の欠陥」である。さらに「安全文化の欠陥」の一番大きなものは「自信過剰と自己満足」であり、その要因は「リスクの過小評価」「冗長性に頼りすぎる」「非現実的なリスク評価」「低確率で過酷な事象の無視」「リスクの経年減少を仮定」「ソフトウエア関連リスクの過小評価」「早期の警報や兆候の無視」の7項目である。
●くろまる重大な事故が起こる原因は、人的要因(コンピテンシー)、技術要因、組織要因の三つである。この三種類の要因は、すべての組織に共通した二つの目標、つまり経済性と安全性によって支配されている。安全性と経済性は車の両輪でありバランスしなければならない。
●くろまるリスクゼロ、絶対安全はない。許容範囲外のリスクを許容範囲内に抑えることが重要である。
●くろまるシステムの安全を守る安全系が正しく機能する、作動することによってリスクを許容目標に軽減するという設計思想を「機能安全」という。これは「絶対安全は存在しない」という考えに基づき、安全装置などによりリスクを相対的に軽減させ、安全達成機能により一定の安全を確保する仕組みである。
●くろまる安全な製品は安全な組織からしか生まれない。そして、組織を構成し運営しているのは人間である。すなわち、事故が起きるのは技術的な問題だけではなく、組織と個人が根本原因となっている。だからそれを規定しなければ安全を守ることができない。これが機能安全規格の基本思想である。
とのお話をいただきました。
講演会終了後のアンケートでは、
JEAC4111に基づく品質保証活動の中で、活動の要の一つである不適合の原因究明(真因追求)において、ヒューマンエラーに係わる不適合の原因究明を充実させる上で、「根幹原因」に関する説明は大変参考になりました。ありがとうございます。
安全情報交換会
主な情報・意見交換として、
危険を認識し、判断するためには、それに関する情報がきちんと上がり、みんなで議論し、その上で判断することが重要である。
などがありました。
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