北海道外の医療機関で妊婦健診などを受診し支払った費用に対しての助成(償還払)
市では、北海道外の医療機関で次にかかる内容の受診し、その費用を支払われた場合、各種要綱に伴い、支払われた費用の一部、または全部を助成しています。
- 妊婦一般健康健康診査、超音波検査、産婦健康診査
- 新生児聴覚検査
- 1か月児健康診査
手続方法
助成申請
右の二次元コードを読み取る、または下段の申請フォームをクリックしてインターネット申し込みを行うか、添付書類リストの申請書をダウンロードし必要事項記入のうえ、名寄市保健センターまで提出してください。
なお、申請をされる前に必要書類をあらかじめご準備いただくようお願いいたします。
なお、申請をされる前に必要書類をあらかじめご準備いただくようお願いいたします。
添付書類リスト
- 名寄市里帰り等妊産婦健診助成申請書等 (PDF:130KB)
- 名寄市新生児聴覚検査費用助成申請書兼請求書 (PDF:83.3KB)
- 名寄市1か月児健康診査費用助成申請書兼請求書 (PDF:81.2KB)
必要書類
妊産婦健康診査
- 医療機関等が発行する領収書(氏名・受診日・金額及び保険適用外費用内訳、病院名がわかるもの)、または名寄市里帰り等妊産婦健診助成支払済証明書(別記様式第6号)
- 母子健康手帳(当該健診の記録が記載されているページ)
注意2)使用していない受診票の原本を名寄市保健センターに返却願います。
注意3)申請者と請求者が違う場合、委任状が必要です。
新生児聴覚検査
- 医療機関等が発行する領収書・医療機関等が発行する領収書(氏名・受診日・金額・病院名がわかるもの)
- 母子健康手帳(当該検査の受診日と結果が記載されているページ)
注意2)申請者と請求者が違う場合、委任状が必要です。
1か月児健康診査
- 医療機関等が発行する領収書・医療機関等が発行する領収書(氏名・受診日・金額・病院名がわかるもの)
- 母子健康手帳(当該検査の受診日と結果が記載されているページ)
注意2)申請者と請求者が違う場合、委任状が必要です。
お問い合せ・担当窓口
名寄市保健センター
- 住所:郵便番号096-0032 北海道名寄市西2条北5丁目1番地25
- 電話番号:01654-2-1486
- ファクシミリ:01654-2-7267
- メール:ny-hokencen@city.nayoro.lg.jp