【事業者向け】介護事業所の指定申請等に係る様式について

嵐山町では、令和7年10月1日から電子申請届出システムによる受付を開始しました。オンラインでの申請届出等をご希望される事業者さまは、ご活用ください(介護事業所等の指定申請にかかる「電子申請届出システム」の利用について(別ウインドウで開く))。
なお、当分の間は、紙媒体による提出も可能とします。

厚生労働大臣が定める様式(居宅介護支援・介護予防支援)

• 厚生労働大臣が定める様式(居宅介護・介護予防) (Excel形式、123.85KB)

標準様式(居宅介護支援・介護予防支援)

• 勤務表 居宅介護支援 (Excel形式、90.14KB)
• 勤務表 汎用 (Excel形式、119.98KB)
• 管理者経歴書 (Excel形式、16.32KB)
• 平面図 (Excel形式、11.44KB)
• 設備等一覧表 (Excel形式、12.48KB)
• 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Excel形式、10.79KB)
• 誓約書 (Excel形式、23.37KB)
• 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 (Excel形式、10.28KB)

チェックリスト(居宅介護支援・介護予防支援)

• チェックリスト(居宅介護支援・介護予防支援) (Excel形式、42.94KB)

厚生労働大臣が定める様式(地域密着)

• 厚生労働大臣が定める様式(地域密着) (Excel形式、308.90KB)

標準様式(地域密着)

• 勤務表 夜間対応型訪問介護 (Excel形式、148.81KB)
• 勤務表 認知症対応型通所介護 (Excel形式、262.07KB)
• 勤務表 小規模多機能型居宅介護 (Excel形式、188.92KB)
• 勤務表 認知症対応型共同生活介護 (Excel形式、188.22KB)
• 勤務表 地域密着型特定施設入居者生活介護 (Excel形式、165.02KB)
• 勤務表 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 (Excel形式、270.11KB)
• 勤務表 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 (Excel形式、158.72KB)
• 勤務表 看護小規模多機能型居宅介護 (Excel形式、189.65KB)
• 勤務表 地域密着型通所介護 (Excel形式、264.04KB)
• 勤務表 療養通所介護 (Excel形式、250.05KB)
• 勤務表 汎用 (Excel形式、119.98KB)
• 管理者経歴書 (Excel形式、16.32KB)
• 平面図 (Excel形式、11.44KB)
• 設備等一覧表 (Excel形式、12.48KB)
• 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Excel形式、10.79KB)
• 誓約書 (Excel形式、23.37KB)
• 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 (Excel形式、10.28KB)

チェックリスト(地域密着)

• チェックリスト(地域密着) (エクセル形式、171.96KB)

厚生労働大臣が定める様式(総合事業)

• 厚生労働大臣が定める様式(総合事業) (Excel形式、130.91KB)

標準様式(総合事業)

• 勤務表 訪問型サービス(総合事業) (Excel形式、93.47KB)
• 勤務表 通所型サービス(総合事業) (Excel形式、262.39KB)
• 平面図(総合事業) (Excel形式、11.38KB)
• 設備等一覧表(総合事業) (Excel形式、12.38KB)
• 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(総合事業) (Excel形式、10.61KB)
• 誓約書(総合事業) (Excel形式、12.67KB)

チェックリスト(総合事業)

• チェックリスト(総合事業) (Excel形式、36.96KB)

(居宅介護支援・介護予防支援・地域密着・総合事業)

• (令和7年4月以降)介護給付費算定にかかる体制等の関する届出書 (Excel形式、2.88MB)

• 厚生労働省:令和6年度介護報酬改定について(別ウインドウで開く)