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容器回収依頼

お客様と返却希望容器について、下記の項目にご記入のうえ「送信」してください。

お問い合わせいただいた内容につきまして、当社の当該部門より直接回答させていただきます。
回答時期については、内容により時間がかかる場合がありますので、あらかじめご了承ください。

※(注記)印は必須項目ですので必ずご記入ください。
※(注記)【お客様の個人情報取り扱いについて】を必ずお読みください。

お客様情報

※(注記)
お名前は必須項目です。
※(注記)
郵便番号は必須項目です。
郵便番号は正しい形式で入力してください。

例)000-0000(半角数字 / ハイフン有)
※(注記)
E-Mailは必須項目です。
E-Mailは正しい形式で入力してください。

半角入力
※(注記)
お電話番号は必須項目です。
お電話番号は正しい形式で入力してください。

半角数字入力 / ハイフン有

受信情報

本数

容器情報

ボンベ(容器)番号 ガス名 容器側面の表示 所有者刻印 容量刻印
例)NSN-1234 例)アルゴン
例)
例)D023 例)V 47.6

※(注記)10本以上の場合は通信欄にご記入くださるか、ご連絡差し上げた上で確認させていただきます。
※(注記)「容器側面の表示」がその他の場合には、通信欄にご記入ください。


通信欄が正しくありません。
※(注記)
個人情報のお取り扱いは必須項目です。
お客様の個人情報のお取り扱いについては、こちらをご確認ください。

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