変更届/奈良県公式ホームページ

○しろまる付表(該当するサービスのもの)

○しろまる運営規程(該当箇所を変更したもの)

△しろさんかく(参考様式1)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 ※(注記)営業時間・営業日を変更する場合提出

△しろさんかく(参考様式10)指定障害福祉サービスの主たる対象者を特定する理由等

【注意事項】

サービス種類の追加は、変更届ではなく新規指定申請が必要です。

■しかく事業所名称の変更

【提出書類】

○しろまる障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律に基づく業務管理体制の整備に関する

○しろまる付表(該当するサービスのもの)

○しろまる運営規程(該当箇所を変更したもの)

事項の届出書(届出事項の変更)[第3号様式]

■しかく利用定員の変更(増員する場合) ※(注記)必ず事前相談が必要です。

【提出書類】○しろまる・●くろまるは必須(●くろまるは事前相談から必要)、△しろさんかく・▲さんかくは該当する場合のみ提出(▲さんかくは事前相談から必要)

●くろまる事前相談シート

△しろさんかく指定変更申請書[1-2号様式(第3条関係)] ※(注記)生活介護、就労A又はBのみ

○しろまる付表(該当するサービスのもの)

●くろまる(参考様式1)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

△しろさんかく人員配置確認シート ※(注記)日中系・居住系サービスのみ

●くろまる(参考様式4)平面図(用途・面積平方メートルを記載すること)

○しろまる運営規程

▲さんかく(参考様式12)建築物関連法令確認記録報告書 ※(注記)増改築、面積増加を伴う場合。

※(注記)指定時に建築用途確認・消防確認を受けていない場合、

それぞれ確認が必要。

▲さんかく増員分の利用者の障害支援区分予定一覧(任意様式で可)※(注記)生活介護、共同生活援助のみ

【注意事項】

・生活介護、就労A・Bの場合、指定変更申請が必要ですので、事前相談を行ったうえで、

前々月の末日までに届出が必要です。事前相談は、変更予定日の前々月の末日までに行って下さい。

・生活介護、就労A・B以外のサービスの場合、設備要件確認のため、事前相談を行ったうえで、

変更後10日以内に届出を行ってください。事前相談は、変更予定日の前々月の末日までに行って下さい。

・増員に伴い、人員配置区分などの加算区分が変更する場合、加算届出書もご提出ください。

算定される単位数が増える加算届については、前月の15日まで(※(注記))にご提出いただく必要があります。

※(注記)15日が土、日、祝日の場合、その直前の平日が提出期限となります。

■しかく利用定員の変更(減少する場合)

【提出書類】○しろまるは必須、△しろさんかくは該当する場合のみ提出

○しろまる付表(該当するサービスのもの)

○しろまる(参考様式1)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

△しろさんかく人員配置確認シート ※(注記)日中系・居住系サービスのみ

○しろまる(参考様式4)平面図(用途・面積平方メートルを記載すること)

○しろまる運営規程(該当箇所を変更したもの)

△しろさんかく(参考様式12 )建築物関連法令確認記録報告書 ※(注記)増改築を伴う場合

※(注記)指定時に建築用途確認・消防確認を受けていない場合、

それぞれ確認が必要。

【注意事項】

・変更後10日以内の提出で構いませんが、増改築を伴う場合は設備要件確認のため、事前相談を行ってください。

・減員に伴い、人員配置区分などの加算区分が変更する場合、加算届出書もご提出ください。

算定される単位数が増える加算届については、前月の15日まで(※(注記))にご提出いただく必要があります。

※(注記)15日が土、日、祝日の場合、その直前の平日が提出期限となります。

■しかく通院等乗降介助について

【提出書類】

○しろまる付表(付表1)

○しろまる運営規程(通院等乗降介助の規を追加したもの)

■しかく管理者の変更

【提出書類】○しろまるは必須、△しろさんかくは該当する場合のみ提出

○しろまる付表(該当するサービスのもの)

△しろさんかく人員配置確認シート ※(注記)日中系・居住系サービスのみ

○しろまる (参考様式13)組織体制図

○しろまる (参考様式2)経歴書(管理者分)

○しろまる (参考様式11)誓約書

【注意事項】

管理者が法人代表者やサービス管理責任者又はサービス提供責任者を兼務している場合は、それらの変更も

届出を行ってください。

■しかくサービス管理責任者の変更

【提出書類】○しろまるは必須、△しろさんかくは該当する場合のみ提出

○しろまる付表(該当するサービスのもの)

△しろさんかく人員配置確認シート ※(注記)日中系・居住系サービスのみ

○しろまる (参考様式13)組織体制図

○しろまる (参考様式2)経歴書(サービス管理責任者分)

△しろさんかく資格証の写し(介護福祉士等の資格証)※(注記)必要な場合

○しろまる (参考様式3)実務経験証明書[原本]

○しろまるサービス管理責任者研修修了証の写し(該当サービスに必要な分野を受講していること)

○しろまる相談支援従事者研修修了証の写し(講義部分のみでも可)

△しろさんかく運営規程 ※(注記)サービス管理責任者の人数が変更となる場合のみ

【注意事項】

管理者が法人代表者やサービス管理責任者又はサービス提供責任者を兼務している場合は、それらの変更も

届出を行ってください。

■しかくサービス提供責任者の変更

【提出書類】○しろまるは必須、△しろさんかくは該当する場合のみ提出

○しろまる付表1

○しろまる (参考様式13)組織体制図

○しろまる (参考様式2)経歴書(サービス提供責任者分)

○しろまる資格証の写し(介護福祉士等の資格証)

△しろさんかく(参考様式3)実務経験証明書[原本] ※(注記)ヘルパー2級、又は行動援護のサービス提供責任者の場合

△しろさんかく行動援護従業者養成研修修了証の写し

△しろさんかく運営規程 ※(注記)サービス提供責任者の人数が変更となる場合のみ

【注意事項】

◆だいやまーく行動援護のサービス提供責任者に従事する場合、次の要件が必要です。

・行動援護従業者養成研修の修了

・知的障害者(児)又は精神障害者に対する3年以上の実務経験

◆だいやまーく行動援護従業者養成研修を修了していない場合、

次の要件を満たす方は令和6年3月31日まで経過措置が適用されます。

・居宅介護従業者の要件を満たす者(令和3年3月31日までに要件を満たしている場合のみ)

・知的障害者(児)又は精神障害者に対する5年以上の実務経験

◆だいやまーく管理者を兼務している場合は、管理者の変更に係る届出も行ってください。

【参考:居宅介護従業者の要件】

介護福祉士、実務者研修修了者、介護職員基礎研修修了者、居宅介護従業者養成研修1級又は2級課程修了者、

居宅介護職員初任者研修修了者、看護師又は准看護師のいずれかに該当する者

■しかく行動援護従業者の追加

【提出書類】○しろまるは必須、△しろさんかくは該当する場合のみ提出

○しろまる付表(該当するサービスのもの)

○しろまる (参考様式13)組織体制図

○しろまる行動援護従業者養成研修修了証の写し

○しろまる (参考様式3)実務経験証明書[原本]※(注記)下記注意事項参照

△しろさんかく居宅介護従業者の資格要件の写し(令和3年3月31日までに要件を満たしている場合のみ)

△しろさんかく運営規程 ※(注記)従業者の人数が変更となる場合のみ

【注意事項】

◆だいやまーく行動援護のサービスに従事する場合、次の要件が必要です。

・行動援護従業者養成研修の修了

・知的障害者(児)又は精神障害者に対する1年以上の実務経験

◆だいやまーく行動援護従業者養成研修を修了していない場合、

次の要件を満たす方は令和6年3月31日まで経過措置が適用されます。

・居宅介護従業者の要件を満たす者(令和3年3月31日までに要件を満たしている場合のみ)

・知的障害者(児)又は精神障害者に対す2年以上の実務経験

※(注記)実務経験証明書の業務内容欄は、知的障害者(児)、又は精神障害者に対する直接支援の経験があること

が分かるように記載してください。

【参考:居宅介護従業者の要件】

介護福祉士、実務者研修修了者、介護職員基礎研修修了者、居宅介護従業者養成研修1級又は2級課程修了者、

居宅介護職員初任者研修修了者、看護師又は准看護師のいずれかに該当する者

■しかく同行援護従業者の追加

【提出書類】○しろまるは必須、△しろさんかくは該当する場合のみ提出

○しろまる付表(該当するサービスのもの)

○しろまる (参考様式13)組織体制図

△しろさんかく同行援護従業者養成研修修了証の写し

△しろさんかく (参考様式3)実務経験証明書[原本]※(注記)下記注意事項参照

△しろさんかく運営規程 ※(注記)従業者の人数が変更となる場合のみ

【注意事項】

・同行援護に従事する場合は、「研修の修了」もしくは「居宅介護従業者の要件に加え、

視覚障害を有する身体障害者等に対する1年以上の直接支援の経験」が必要です。

(平成30年3月31日までは経過措置として居宅介護従業者の要件を満たしていれば良かっ

たですが、既に経過措置は終了しています。)

・実務経験証明書の業務内容欄は、視覚障害を有する身体障害者等に対する直接支援の経

験があることが分かるように記載してください。

■しかく管理者・サービス提供責任者・サービス管理責任者・相談支援専門員の住所変更

【提出書類】

○しろまる付表(該当するサービスのもの)

■しかく事業所所在地の変更

【提出書類】

○しろまる障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律に基づく業務管理体制の整備に関する

○しろまる付表(該当するサービスのもの)

○しろまる (参考様式4)平面図(用途・面積(平方メートル)を記載すること)

○しろまる (参考様式12 )建築物関連法令確認記録報告書 ※(注記)指定時に建築用途確認・消防確認を受けていない場合、

それぞれ確認が必要。

事項の届出書(届出事項の変更)[第3号様式]

○しろまる各設備の写真

○しろまる建物の使用に関する許可証

(賃貸の場合は賃貸借契約書等の写し、法人所有物件の場合は建物についての登記事項証明書(原本))

○しろまる運営規程(該当箇所を変更したもの)

○しろまる案内図

【注意事項】

●くろまる対象サービスが居宅介護・重度訪問介護・同行援護・行動援護・地域移行支援・地域定着支援の場合

事前相談は不要です。変更後10日以内に提出してください。

※(注記)市町村をまたいでの事業所所在地の変更の場合、新しい事業所番号の発行等のため、新規申請時と同様の書類が

必要となります。また、請求のための事務手続きに時間を要するため、移転予定年月日の2ヶ月前までに書類を

提出してください。合わせて、移転前の事業所の廃止届も提出してください。

●くろまる対象サービスが居宅介護・重度訪問介護・同行援護・行動援護・地域移行支援・地域定着支援以外の場合

変更後10日以内の提出で構いませんが、必ず移転前に事前相談を行ってください。

事前相談は、変更予定日の前々月の末日までに行って下さい。

※(注記)市町村をまたいでの事業所所在地の変更の場合、新しい事業所番号の発行等のため、新規申請時と同様の書類が

必要となります。また、請求のための事務手続きに時間を要するため、事前相談の上、移転予定年月日の2ヶ月前

までに書類を提出してください。合わせて、移転前の事業所の廃止届も提出してください。

■しかく既存設備の変更

【提出書類】○しろまる・●くろまるは必須(●くろまるは事前相談から必要)

●くろまる (参考様式4)平面図(用途・面積(平方メートル)を記載すること)

●くろまる(参考様式12 )建築物関連法令確認記録報告書 ※(注記)増改築、面積増加を伴う場合。

※(注記)指定時に建築用途確認・消防確認を受けていない場合、

それぞれ確認が必要。

○しろまる変更箇所の写真

●くろまる事前相談シート

【注意事項】

変更後10日以内の提出で構いませんが、増改築を伴う場合は設備要件確認のため、事前相談を行ってください。

事前相談は、変更予定日の前々月の末日までに行って下さい。

■しかく従たる事業所の変更・追加※(注記)必ず事前相談が必要です。

【提出書類】○しろまる・●くろまるは必須(●くろまるは事前相談から必要)、△しろさんかくは該当する場合のみ提出

○しろまる付表(該当するサービスのもの)

●くろまる (参考様式1)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

●くろまる人員配置確認シート ※(注記)日中系・居住系サービスのみ

●くろまる (参考様式4)平面図(用途・面積平方メートルを記載すること)

●くろまる (参考様式12 )建築物関連法令確認記録報告書 ※(注記)指定時に建築用途確認・消防確認を受けていない場合、

それぞれ確認が必要。

○しろまる従たる事業所の各設備の写真

○しろまる建物の使用に関する許可証

(賃貸の場合は賃貸借契約書等の写し、法人所有物件の場合は建物についての登記事項証明書(原本))

○しろまる運営規程(従たる事業所について追記したもの)

○しろまる案内図

△しろさんかく加算届

●くろまる事前相談シート

【注意事項】

変更後10日以内の提出で構いませんが、設備要件確認のため、事前相談を行ってください。

事前相談は、変更予定日の前々月の末日までに行って下さい。

定員変更を伴う場合は定員変更の手続きも行ってください。

※(注記)定員変更に伴い加算の変更が生じる場合は、適用月の前月15日までに加算届出書の提出をお願いします。

■しかく共同生活住居及びサテライト型住居の変更・追加 ※(注記)必ず事前相談が必要です

【提出書類】○しろまる・●くろまるは必須(●くろまるは事前相談から必要)、△しろさんかくは該当する場合のみ提出

○しろまる付表(該当するサービスのもの)

●くろまる(参考様式1)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

●くろまる人員配置確認シート ※(注記)日中系・居住系サービスのみ

●くろまる (参考様式4)平面図(用途・面積平方メートルを記載すること)

●くろまる (参考様式12 )建築物関連法令確認記録報告書 ※(注記)指定時に建築用途確認・消防確認を受けていない場合、

それぞれ確認が必要。

●くろまる定員増加分の予定障害支援区分一覧(任意様式)

○しろまる追加住居の各設備の写真

○しろまる建物の使用に関する許可証

(賃貸の場合は賃貸借契約書等の写し、法人所有物件の場合は建物についての登記事項証明書(原本))

○しろまる運営規程(従たる事業所について追記したもの)

○しろまる案内図

△しろさんかく加算届

●くろまる事前相談シート

【注意事項】

変更後10日以内の提出で構いませんが、設備要件確認のため、事前相談を行ってください。

事前相談は、変更予定日の前々月の末日までに行って下さい。

定員変更を伴う場合は定員変更の手続きも行ってください。

※(注記)定員変更に伴い加算の変更が生じる場合は、適用月の前月15日までに加算届出書の提出をお願いします。

※(注記)居室の面積は、収納設備等を除き、内法で7.43平方メートル以上としてください。

■しかく法人代表者の変更・代表者の住所変更

【提出書類】○しろまるは必須、△しろさんかくは該当する場合

○しろまる法人の履歴事項全部証明書[原本]※(注記)3ヵ月以内に発行したものを提出してください

△しろさんかく (参考様式11)誓約書 ※(注記)代表者変更の場合

○しろまる業務管理体制の整備に関する事項の届出書(届出事項の変更)[第3号様式]

【注意事項】

法人代表者が管理者やサービス管理責任者又はサービス提供責任者を兼務している場合は、それらの変更も

届出を行ってください。

■しかく法人名称・法人所在地の変更

【提出書類】

○しろまる法人の履歴事項全部証明書[原本]※(注記)3ヵ月以内に発行したものを提出してください

○しろまる業務管理体制の整備に関する事項の届出書(届出事項の変更)[第3号様式]

【注意事項】

運営法人自体が変更となる場合は、廃止・新規指定の手続きが必要です。

■しかく法人の法令遵守責任者の変更

【提出書類】

○しろまる業務管理体制の整備に関する事項の届出書(届出事項の変更)[第3号様式]

※(注記)業務管理体制の届出に関するページにリンクしています。

リンク先のページから様式をダウンロードしてください。