AOSignICカード受取代理人届出書

AOSignICカードの受取りを利用者(ICカードの名義人)から代理人へ委任する場合にご提出いただく書類です。

内容の入力

入力内容の確認

受取代理人氏名必須

※(注記)印鑑登録証明書(代理人)の記載のとおりにご入力ください。

※(注記)印鑑登録証明書(代理人)にパソコンで入力できない文字が使用されている場合、文字の代わりにスペースを入力し、印刷後手書きで印鑑登録証明書(代理人)とおりの文字を記入してください。

※(注記)手書きされる場合、必ず楷書体でご記入ください。草書体など崩れた文字で記入されると書類の再提出となります。

受取代理人自宅住所必須

〒ー郵便番号を入力すると住所が自動表示されます。

※(注記)印鑑登録証明書(代理人)の記載のとおりにご入力ください。

※(注記)手書きされる場合、必ず楷書体でご記入ください。草書体など崩れた文字で記入されると書類の再提出となります。

受取代理人TEL 必須

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受取代理人FAX 任意

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委任日必須

令和年月日

委任者氏名必須
(ご利用者氏名)

※(注記)住民票の記載のとおりにご入力ください。

※(注記)住民票にパソコンで入力できない文字が使用されている場合、文字の代わりにスペースを入力し、印刷後手書きで住民票とおりの文字を記入してください。

※(注記)手書きされる場合、必ず楷書体でご記入ください。草書体など崩れた文字で記入されると書類の再提出となります。