1年 月 日
通 報 書*1私は、公益通報者保護法等 *2
に基づき、以下のとおり通報します。
1 通報者について(□しろいしかく 匿名希望 *3)(1) 氏名(ふりがな)又は名称
(2) 勤務先、所属
(3) 連絡先
ア 住所又は居所
イ 電話番号(□しろいしかく 自宅 □しろいしかく 携帯電話 □しろいしかく 勤務先 □しろいしかく その他)
ウ メールアドレス(□しろいしかく 自宅 □しろいしかく 携帯電話 □しろいしかく 勤務先 □しろいしかく その他)
(4) 違反者(後記「2」記載の者)とあなたとの関係
□しろいしかく 職場の上司である □しろいしかく 職場の職員(上司以外)である
□しろいしかく 他局(庁)職員 □しろいしかく 取引先事業者関係
□しろいしかく その他( )
※(注記)現在はその関係にない場合は右にチェックしてください → □しろいしかく
(5) 違反行為を裏付ける協力者の有無
□しろいしかく 無
□しろいしかく 有 → ・氏名(ふりがな):
・勤務先、所属:
・連絡先:
*1 正当な理由がある場合を除き、あなたの通報秘密は保持され、個人情報は保護されます。
*2 公益通報者保護法によるもののほか、通報主体や通報対象は拡充されています。詳しくは「公益通報者保護法を
踏まえた国の行政機関の通報対応に関するガイドライン(内部の職員等からの通報)(外部の労働者等からの通
報)」(消費者庁HP(https://www.caa.go.jp))及び「出入国在留管理庁公益通報等対応規則」(出入国在留管
理庁HP(https://www.moj.go.jp/isa/index.html))を御確認ください。
*3 匿名での通報も可能ですが、その場合、通報者本人が特定されず不利益な取扱いを受けないため、保護の対象と
なりません。また、匿名によることで、事実調査が困難な場合が想定されますので、御理解願います。22 違反者
(1) 氏名(ふりがな)
(2) 勤務先、所属
3 違反行為について
(1) 日時・時期
□しろいしかく 年 月 日 〜 年 月 日
□しろいしかく 年 月 日頃
□しろいしかく その他( )
(2) 場所
(3) 違反行為の具体的内容
(誰が/誰と/何を/どのように/どうしたのか/その結果どうなったかについて、可能な限り
具体的に記載してください。)
(※(注記)以下のいずれかにチェックしてください)
上記の事実が
□しろいしかく生じている □しろいしかく生じようとしている □しろいしかくその他( )(4) 上記行為を違反とする根拠となるべき法令等
(5) あなたが上記事実を知った理由と経緯
(6) 証拠書類の有無
□しろいしかく 無
□しろいしかく 有(証拠書類がある場合は本通報書に添付してください。)1.2.3.