別記第二十九号の十六様式(第十九条の二十二関係)
出入国在留管理庁長官 殿
出入国管理及び難民認定法第19条の27第1項の規定により,次のとおり届け出ます。
1 届出機関
機関の氏名又は名称
2 届出の事由ABC3 変更年月日 年 月 日
以上の記載内容は事実と相違ありません。
届出人(代理人)の署名/届出年月日
年 月 日
注意 ×ばつ ○しろまる○しろまる
法務 次郎 20△しろさんかく△しろさんかく
(氏名又は名称)入管協同組合
(住所)〒111-1111 ○しろまる○しろまる県○しろまる○しろまる市○しろまる○しろまる町1-1 12-3456-7890
(代表者の氏名)法務 太郎
(支援を行う事務所)〒111-1111 ○しろまる○しろまる県○しろまる○しろまる市○しろまる○しろまる町3-3
(支援業務の内容及びその実施方法)任意的支援実施予定なし
(支援業務を開始する予定年月日)×ばつ日
(対応可能言語)英語,中国語
20△しろさんかく△しろさんかく
変 更 前 内 容
変 更 後 内 容
(氏名又は名称)法務協同組合
(住所)〒111-1111 ○しろまる○しろまる県○しろまる○しろまる市○しろまる○しろまる町2-2 23-4567-8901
(代表者の氏名)法務 花子
(支援を行う事務所)1〒111-1111 ○しろまる○しろまる県○しろまる○しろまる市○しろまる○しろまる町3-3
2〒111-1111 ○しろまる○しろまる県○しろまる○しろまる市○しろまる○しろまる町4-4(※(注記)事務所を追加した場合)
(支援業務の内容及びその実施方法)△しろさんかく△しろさんかく△しろさんかく△しろさんかく△しろさんかくの支援について追加
(支援業務を開始する予定年月日)×ばつ△しろさんかく×ばつ△しろさんかく×ばつ△しろさんかく日
(対応可能言語)×ばつ ○しろまる○しろまる
変 更 事 項 氏名又は名称,住所,代表者の氏名,支援を行う事務所
支援業務の内容及びその実施方法,支援業務を開始する予定年月日,対応可能言語
登 録 事 項 変 更 に 関 す る 届 出 書
〒111-1111
○しろまる○しろまる県○しろまる○しろまる市○しろまる○しろまる町2-2
法務協同組合
登 録 番 号
19登-○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる
機 関 の 住 所
法 人 番 号
1234567890123
法人の場合,国税庁が指定した13桁の法人番号を記入してください。
本店の名称及び住所を記入してください。
なお,本店の名称又は住所を変更するとし
て当該届出書を作成する場合は,変更後の
名称又は住所を記入してください。
上記Aで記入した変更事項
について,
変更前及び変更後の内容を
記入してください。
実際に変更が生じた日を記入してください。
変更が生じた事項を欄内にある赤字の中から選択して記入してください。
複数ある場合は列挙して記入可能です。
なお,下記A・B・C欄に書き切れない場合,参考様式第4-4号を使用することもできます。
その場合,下記A・B・C欄に「別紙のとおり」と記入してください。
変更後の対応可能言語は列挙して記入してください。
※(注記)通訳人の方の変更は届出の対象ではありません。
※(注記)対応可能な言語の追加・削除があった場合のみ
届出を提出してください。
変更前の対応可能言語は列挙
して記入してください。
事務所を追加した場合は,
それぞれの事務所を列挙して
記入してください。
この届出書に必要な添付書類については,
「登録支援機関による届出提出資料一覧表(定期・随時)」を参照してください。
代表者以外の役員の方の
変更は届出の対象ではあ
りません。
電話番号のみの変更の場合は,
「住所」を記入してください。
「支援責任者・支援担当者の変更」は当該届出の対象外です。
※(注記)支援責任者・支援担当者を変更した場合は,「支援計画変更に係る届出(参考様式第3-2号)」を
特定技能所属機関(受入れ企業又は個人事業主の方)が提出する必要があります。