別記第 18 号様式
監 理 人 届 出 書
出入国在留管理局 支局 主任審査官 殿
出入国管理及び難民認定法第 44 条の3第4項又は第 52 条の3第4項の規定に基づき、次のとおり必要
事項を届け出ます。1監理人の身分事項等
(ふりがな)
1 氏名又は名称
2 住居地
(法人その他の団体の場合は本店又は主た
る事務所の所在地)
〒 -
(電話 ― ― )
(ふりがな)
3 代表者の氏名
(法人等の団体の場合のみ記入)2被監理者の身分事項等1 氏名
2 生年月日 年 月 日
3 国籍・地域
4 監理措置決定番号3届出の内容
1 届出事由
□しろいしかく 逃亡 □しろいしかく 証拠隠滅 □しろいしかく 条件違反
□しろいしかく 不法就労 □しろいしかく 虚偽届出・不届出 □しろいしかく 死亡
□しろいしかく その他( )
2 当該事由が発生した年月日 年 月 日
3 当該事由が発生したことを知った年月日 年 月 日
4 当該事由の具体的内容及び当該
事由の発生を知った経緯
以上の記載内容は事実と相違ありません。
監理人の署名/届出年月日
年 月 日
(注意)
1 出入国管理及び難民認定法第 44 条の3第4項に基づく届出について、31の「逃亡」及び「証拠隠滅」には、それを疑
うに足りる相当の理由があるときを含みます。
2 出入国管理及び難民認定法第 52 条の3第4項に基づく届出について、31の「逃亡」及び「不法就労」には、それを疑
うに足りる相当の理由があるときを含みます。
3 届出書の各項目は全て記載してください。また、記載欄が足りない場合は、別紙を提出してください。