別記第31号様式
辞 任 届 出 書
出入国在留管理庁
出入国管理局 支局 主任審査官 殿
出入国管理及び難民認定法第44条の3第7項(第52条の3第6項において準用
する場合を含む。
)の規定に基づき、監理人を辞任することを届け出ます。
(ふりがな)
監 1 氏名又は名称理人 〒 -
の 2 住居地
身 (法人その他の団体の場合は本店又は
分 主たる事務所の所在地)
事 (電話 - - )
項 (ふりがな)
等 3 代表者の氏名
(法人等の団体の場合のみ)
被 1 氏 名監理
者 2 生 年 月 日 年 月 日の身
分 3 国籍・地域事項
等 4 監理措置決定番号辞任する理由
辞 任 す る 年 月 日 年 月 日
以上の記載内容は事実と相違ありません。
監理人の署名/届出年月日
年 月 日
(注)監理人は、監理人を辞任しようとする場合は、辞任する日の三十日前までに届け出るよう努めなけ
ればなりません。