参考様式第5-12号 ★1
転 職 支 援 実 施 報 告 書
1 非自発的離職時の転職支援の対象である特定技能外国人
2 非自発的離職時の転職支援の内容及び対応結果 ★3
転職支援を実施した特定技能所属機関又は登録支援機関の氏名又は名称 株式会社 入管
転職支援を実施した支援責任者又は支援担当者の氏名 入管 太郎
電話番号 03-5796-7125 ※(注記)
※(注記) 転職支援の内容等の確認のため、連絡させていただく場合があります。
氏 名 ( ロ ー マ 字 )TURNER ELIZABETH 性 別 男 ・ 女
生 年 月 日 1985年 12月 31日
国籍・
地域
米国
住 居 地
〒100-0013
東京都千代田区霞が関1丁目1番1号 霞ヶ関ハイツ202
(電話 03 - 1234 - 5678 )
在留カード番号★2A B 1 2 3 4 5 6 7 8 C D
転職支援年月日 2021 年 1 月 31 日
転職支援の内容 ハローワークに同行し、次の受入れ機関が見つかるまで補助を行った。
また、○しろまる日から○しろまる日まで有給休暇を付与するとともに、離職後に国民健康保険や国民
年金の手続を行うよう案内した。
公共職業安定所
の利用の有無
 利用あり ☐ 利用なし
公共職業安定所
への相談日
2021 年 1 月 31 日
相談を行った公
共職業安定所の
名称
○しろまる○しろまる公共職業安定所、ハローワーク○しろまる○しろまる 等
対応結果 ハローワークから紹介された株式会社○しろまる○しろまるへ転職が決まった。
対応者 入管 太郎
転職支援実施報告書
記載上の留意点
該当番号 留意事項
★1 1号特定技能外国人の責めに帰すべき事由によらずに(外国人の非自発的理由
で)契約を解除したために転職支援を実施した場合、当該外国人に対する転職支
援の内容等を記載して、届出書に添付してください。
★2 届出を行う時点において特定技能外国人が所持している最新の在留カードの番
号を記載してください。
★3 転職支援の内容及び対応結果は、具体的かつ簡潔に記載してください。
転職支援として、公共職業安定所へ相談を行った場合は、その旨を記載してく
ださい。