参考様式第5−5号
定 期 面 談 報 告 書
(1号特定技能外国人用)
1 面談対象者
1特定技能外国人の氏名
2特定技能所属機関の氏名又は名称
3面 談 日
(注意)面談した複数の特定技能外国人について,面談結果が同一の場合には,1欄に「別紙のとおり」と記載した上,別紙を添付することと
しても差し支えない。
2 面談対応者
1対応者の氏名
2対応者の役職
□しろいしかく 支援責任者
□しろいしかく 支援担当者
役職名
3 面談結果
(注意)面談を行った結果について,
「問題の有無」を記載し,問題がある場合は,
「問題の内容」欄にその詳細について記載すること。
面談事項 面談内容
問題の
有無
問題の内容
1業務内容に
関する事項
1雇用契約と異なる業務に従事していないこと。 有・無
2他の事業主の下で業務に従事していないこと。 有・無
3安全衛生に配慮して適切に業務を行っていること。 有・無
2待遇に関す
る事項
1雇用契約に基づき毎月適切に報酬を受け取っていること。 有・無
2雇用契約と異なる労働時間となっていないこと。 有・無
3休日,休暇等が適切に付与されていること(一時帰国休暇を含む。)。 有・無
4適切な住居が確保されていること。 有・無
5定期的に負担する食費,居住費等が合意したとおりの内容であること。 有・無
6支援計画にのっとった支援の提供を受けていること。 有・無
3保護に関す
る事項
1暴行・脅迫・監禁等の不法行為を受けていないこと。 有・無
2相手方を問わず保証金の徴収・違約金を定める契約等がないこと。 有・無
3預金通帳の管理など不当な財産管理を受けていないこと。 有・無
4旅券・在留カードを自分で保管していること。 有・無
5私生活上の自由を不当に制限されていないこと。 有・無
4生活に関す
る事項
1日常生活においてトラブルが発生していないこと。 有・無
2健康状態に異常がないこと。 有・無
5その他の事項1不法就労者が働いていないこと。 有・無
2その他( ) 有・無
6法令違反等
の有無
□しろいしかく 有り(下記4に詳細を記載)
□しろいしかく なし
7その他特筆
すべき事項
4 法令違反等への対応
1法令違反事実の発生年月日 年 月 日
2法令違反事実の内容
3法令違反事実への対応結果
ア 1号特定技
能外国人への対応□しろいしかく 労働基準監督署等の関係行政機関を案内
・ 案内した機関:
□しろいしかく 特段対応なし
理由:
イ 特定技能所
属機関への対応
(ア)責任者への法令違反事実の通知
□しろいしかく 通知済み
・ 通知日:
・ 通知の相手方:
□しろいしかく 未通知
理由:
(イ)法令違反事実の出入国在留管理庁への届出の案内
□しろいしかく 案内済み
□しろいしかく 未了
ウ 関係行政機
関への対応
□しろいしかく 関係行政機関への通報済み
・ 通報日:
・ 通報先機関:
□しろいしかく 関係行政機関への通報未了(通報不要と判断した場合を含む。) 理由: 作成年月日 年 月 日
面談実施者の氏名