参考様式第4−2号
出入国在留管理庁長官 殿
出入国管理及び難民認定法施行規則第19条の23第2項の規定により、次のとおり届け出ます。
1 届出機関2年 月 日
以上の記載内容は事実と相違ありません。
本届出書作成者の署名/作成年月日
年 月 日
(注)本書中、※(注記)のついた連絡先については、届出内容の確認のため、連絡させていただく場合があります。
(注意)
1 本届出書は、支援業務を再開しようとする1か月前までに提出すること。
2 法人番号については、法人でない場合は空欄とすること。3機 関 の 住 所
(本店又は主たる 事務所)
〒 ‐
届出書作成後届出までに記載内容に変更が生じた場合、登録支援機関職員(又は委任を受けた作成者)が変
更箇所を訂正し署名すること。
支 援 業 務 の 再 開 に 係 る 届 出 書
登 録 番 号
届 出 の 事 由
支援を再開する予定日
電 話 番 号
担 当 者
法 人 番 号 ( 13 桁 )
機 関 の 氏 名 又 は 名 称
※(注記)