1年 月 日
通 報 書*1私は、公益通報者保護法等 *2
に基づき、以下のとおり通報します。
1 通報者について(□しろいしかく 匿名希望 *3)(1) 氏名(ふりがな)又は名称
(2) 勤務先、所属
(3) 連絡先
ア 住所又は居所
イ 電話番号(□しろいしかく 自宅 □しろいしかく 携帯電話 □しろいしかく 勤務先 □しろいしかく その他)
ウ メールアドレス(□しろいしかく 自宅 □しろいしかく 携帯電話 □しろいしかく 勤務先 □しろいしかく その他)
(4) 違反者(後記「2」記載の者)とあなたとの関係
□しろいしかく 職場の上司である □しろいしかく 職場の職員(上司以外)である
□しろいしかく 他局(庁)職員 □しろいしかく 取引先事業者関係
□しろいしかく その他( )
※(注記)現在はその関係にない場合は右にチェックしてください → □しろいしかく
(5) 違反行為を裏付ける協力者の有無
□しろいしかく 無
□しろいしかく 有 → ・氏名(ふりがな):
・勤務先、所属:
・連絡先:
*1 正当な理由がある場合を除き、あなたの通報秘密は保持され、個人情報は保護されます。
*2 公益通報者保護法によるもののほか、通報主体や通報対象は拡充されています。詳しくは「公益通報
者保護法を踏まえた国の行政機関の通報対応に関するガイドライン(内部の職員等からの通報)(外
部の労働者等からの通報)」(消費者庁HP(https://www.caa.go.jp))及び「法務省公益通報等対応
規則」(法務省HP(https://www.moj.go.jp))を御確認ください。
*3 匿名での通報も可能ですが、その場合、通報者本人が特定されず不利益な取扱いを受けないため、保
護の対象となりません。また、匿名によることで、事実調査が困難な場合が想定されますので、御理
解願います。22 違反者
(1) 氏名(ふりがな)
(2) 勤務先、所属
3 違反行為について
(1) 日時・時期
□しろいしかく 年 月 日 〜 年 月 日
□しろいしかく 年 月 日頃
□しろいしかく その他( )
(2) 場所
(3) 違反行為の具体的内容
(誰が/誰と/何を/どのように/どうしたのか/その結果どうなったかについて、可能な限り
具体的に記載してください。)
(※(注記)以下のいずれかにチェックしてください)
上記の事実が
□しろいしかく生じている □しろいしかく生じようとしている □しろいしかくその他( )(4) 上記行為を違反とする根拠となるべき法令等
(5) あなたが上記事実を知った理由と経緯
(6) 証拠書類の有無
□しろいしかく 無
□しろいしかく 有(証拠書類がある場合は本通報書に添付してください。)1.2.3.