この欄には、該当する事項が「その他傷病等」の場合又は他に補足すべき事項がある場合には、その症状等を具
体的に記入してください
体幹又は上肢の機能障害を有する者で、健常者に比し筆記速度が著しく遅いもの
IV 体幹又は上肢の機能障害を有する者で、指定した方法による解答が困難なもの
聴覚に障害を有する者
その他傷病等 (次の欄に具体的な傷病名を記載してください)
III 一眼の視力が0.02以下、他眼の視力が0.60以下の者
IV 上記区分以外の視覚障害を有する者肢体障害I体幹又は上肢の機能障害を有する者で、筆記による解答が不可能な上に、手指によるパソ
コンの操作が不能であり、パソコンの操作に著しく時間を要するもの
II 体幹又は上肢の機能障害を有する者で、筆記による解答が不可能なものIII視覚障害I
良い方の眼の視力(万国式試視力表によって測ったものをいい、屈折異常のある者につい
ては、矯正視力について測ったものをいう。以下同じ。)が0.03以下の者
良い方の眼の視力が0.04かつ他方の眼の視力が手動弁以下の者
周辺視野角度(I/4視標による。以下同じ。)の総和が左右眼それぞれ80度以下かつ両
眼中心視野角度(I/2視標による。以下同じ。)が28度以下の者
両眼開放視認点数が70点以下かつ両眼中心視野視認点数が20点以下の者
II 良い方の眼の視力が0.15以下の者
周辺視野角度の総和が左右眼それぞれ80度以下かつ両眼中心視野角度が56度以下の者
両眼開放視認点数が70点以下かつ両眼中心視野視認点数が40点以下の者
身体障害者手帳の交付を受けている方は、下欄に必要事項を記入してください
交付年月日年月日障害の等級
障害名
区分障害の程度(該当する事項の「該当の有無」欄に○しろまる印を記入してください) 該当の有無
( ◯ 印記入 )
電話番号携帯
住所その他 ( )
e-mail
月日
男女
自宅
司法試験予備試験身体障害者等受験特別措置申出書(論文式試験用)
令和年月日
司法試験委員会御中
ふりがな性別
氏名生年月日年
- 1 -
5 ワープロソフト
6 表計算ソフト
7 日本語入力ソフト
I又はIIに
該当する者
試験時間延長
Iに該当する受験者全員:電子データによる試験用法令集の貸与(パソコンは持参する)
使用するパソコンの機種及びソフト等(括弧内に必要事項を記入してください)
1 パソコンの機種名
2 プリンタの機種名
3 オペレーティング・システム(パソコンを動かすための基本的なソフト)
4 画面読み上げソフト
解答方法(1、2のどちらかを選択してください)
1 パソコンを使用した答案作成(パソコンは持参する)
2 点字による答案作成
1の方式
2の方式
点字器具の持参使用(具体的な器具名を記載してください)
【器具名】
ラインマーカーの代用としてのセロテープ、シール、付箋紙及びクリップ等の持
参使用(点字使用者のみ)
区分
受験に際して希望する措置希望の有無
( ◯ 印記入 )
(希望する措置の「希望の有無」欄に○しろまる印を記入し、必要事項を記入してください)視覚障害
Iに該当す
る者
出題方法(1、2の併用も可)
1 パソコン用電子データによる出題(パソコンは持参する)
2 点字による出題
1の方式
2の方式
- 2 -
4 ワープロソフト
5 表計算ソフト
6 日本語入力ソフト
7 音声入力ソフト
介助者の配置(介助者は司法試験委員会で配置)
I又はIIIに
該当する者
試験時間延長
拡大鏡の持参使用
照明器具の持参使用(延長コードは受験者が持参)
明るい席への配席肢体障害
I又はIIに
該当する者
解答方法
パソコンを使用した答案作成(パソコンは持参する)
使用するパソコンの機種及びソフト等(パソコンを使用した答案作成を希望した者のみ括弧内
に必要事項を記入してください)
1 パソコンの機種名
2 プリンタの機種名
3 オペレーティング・システム(パソコンを動かすための基本的なソフト)
希望の有無
( ◯ 印記入 )
(希望する措置の「希望の有無」欄に○しろまる印を記入し、必要事項を記入してください)視覚障害
II〜IVのい
ずれかに該
当する者
拡大した問題集の配布(拡大率について、特別に要望がある場合、記載してくだ
さい)
【拡大率について】
拡大した答案用紙の配布(拡大率について、特別に要望がある場合、記載してくだ
さい)
【拡大率について】
拡大した試験用法文の貸与
拡大読書器の持参使用(延長コードは受験者が持参)
区分
受験に際して希望する措置
- 3 -
乗り入れ
【車種・色】
駐車
【車両番号】
その他の希望措置(記載事項以外で、希望する措置があれば記載してください。)
※(注記) 本書は、受験特別措置を申し出る本人が作成してください(代筆可)。
障害の区分なし
小型机及び椅子の持参使用
1階又はエレベーターに近い試験室への配席
試験室の出入口付近への配席
トイレに近い試験室への配席
試験時間内の服薬(服用は試験室外に限る。)
試験室入退出時の付添人の同伴(同伴が必要な理由を記載してください。)
【理由】
自動車の試験場構内への乗り入れ又は駐車
(車種及び車両番号等を記載してください。)
床に座す、横臥しての受験
脚が伸ばせる配席
車椅子受験
【車椅子のサイズ等(床からアームレスト等までの高さ、必要な机の条件)】
注意事項等の文書による伝達
座席を前列に配席
聴覚障害
補聴器の持参使用(補聴器の種類・形状が特定できる書面〔使用説明書又はカタ
ログ等の写しで可〕を本書に添付してください。なお、電波受信機能〔FM式
等〕を利用した補聴器は使用できません。)
区分
受験に際して希望する措置希望の有無
( ◯ 印記入 )
(希望する措置の「希望の有無」欄に○しろまる印を記入し、必要事項を記入してください)肢体障害
III又はIVに
該当する者
拡大した答案用紙の配布(拡大率について、特別に要望がある場合、記載してくだ
さい)
【拡大率について】
I〜IV共通
下書き用紙の配布
- 4 -