様式第4号(第8条,第11条,第19条,第22条,第24条,第27条の2,第27条の3関係)
1 名 簿
( 認可事業者・届出事業者の名称 )
役 名
職 名
氏 名
生年月日
住 所 職 業 役職歴 備 考
年 月 日生
(備考)
1 用紙の大きさは,日本産業規格A4とすること。
2 法人にあっては役員,評議員及び職員ごとに区分し,法人以外の者にあっては代表者又は管理人及び職
員ごとに区分し,それぞれ別葉として作成すること。
3 1 の部分には,作成する名簿の区分に応じ,「役員」,「評議員」,「職員」又は「代表
者・管理人」を記入すること。
4 「役名職名」の欄には,役員の名簿にあっては理事長,常務理事,理事,監事等の別を,職員の名簿に
あっては施設長,補導主任,補導員等の別を,代表者又は管理人の名簿にあってはその団体における代表
者又は管理人の呼称を記載するものとし,評議員の名簿にあっては記載を要しない。
5 「役職歴」の欄には,経験した主な役職名を記載すること。
6 職員の名簿の「備考」の欄には,常勤及び非常勤の別,事務所又は更生保護施設が複数ある場合には勤
務地の別,継続保護事業以外の事業にも従事する場合にはその事業名(主従の別も明らかにすること。)
を,それぞれ記載すること。