提出書類一覧

各種手続きに必要な様式

様式一覧

1.歯科医師法第十六条の二第一項に規定する臨床研修に関する省令の施行について
(令和3年3月31日 医政発0331第75号 各都道府県知事宛 厚生労働省医政局長通知)

1)様式1 臨床研修施設申請書
・様式1-1 臨床研修施設申請書(新規申請) (単独型臨床研修施設)
・様式1-2 臨床研修施設申請書 (新規申請) (管理型臨床研修施設)
・様式1-3 臨床研修施設申請書(新規申請) (協力型(I)臨床研修施設)
・様式1-4 臨床研修施設申請書 (新規申請) (協力型(II)臨床研修施設)

2)様式2 研修協力施設概況表
・様式2 研修協力施設概況表

3)様式3 臨床研修施設等変更届出書
・様式3 臨床研修施設等変更届出書

4)様式4 研修プログラム追加・変更届出書
・様式4-1 研修プログラム追加・変更届出書(単独型臨床研修施設)
・様式4-2 研修プログラム追加・変更届出書(管理型臨床研修施設)
・様式4-3 研修プログラム追加・変更届出書(協力型(I)臨床研修施設・協力型(II)臨床研修施設)

5)様式5 臨床研修施設指定取消申請書
・様式5 臨床研修施設指定取消申請書

6)様式6 研修プログラム廃止届出書
・様式6 研修プログラム廃止届出書

7)様式7 年次報告書
・様式7 年次報告書

8)様式8 臨床研修中断証
・様式8 臨床研修中断証

9)様式9 臨床研修中断書
・様式9 臨床研修中断報告書

10)様式10 臨床研修の再開(の受け入れ)に係る履修計画書
・様式10 臨床研修の再開(の受け入れ)に係る履修計画書

11)様式11 臨床研修修了証
・様式11 臨床研修終了証/記載例

12)様式12 臨床研修終了者一覧表
・様式12 臨床研修終了者一覧表

13)様式13 臨床研修未修了理由書
・様式13 臨床研修未修了理由書

14)様式14 臨床研修の未修了者に係る履修計画表
・様式14 臨床研修の未修了者に係る履修計画表

2.大学病院と共同して歯科医師の臨床研修を行う臨床研修施設の特例について
(令和3年3月31日 医政発0331第87号 各都道府県知事宛 厚生労働省医政局長通知)

1)様式1 大学病院概況表
・様式1-1 大学病院概況表(単独型相当大学病院)
・様式1-2 大学病院概況表(管理型相当大学病院)
・様式1-3 大学病院概況表(協力型(I)相当大学病院)
・様式1-4 大学病院概況表(協力型(II)相当大学病院)

2)様式2 大学病院等臨床研修施設等変更届出書
・様式2 大学病院等臨床研修施設等変更届出書

3)様式3 大学病院研修プログラム廃止届出書
・様式3 大学病院研修プログラム廃止届出書

4)様式4 大学病院年次報告書
・様式4 大学病院年次報告書

※(注記)「歯科医師法第16条の2第1項に規定する臨床研修に関する省令の施行について」
(平成17年6月28日 医政発0628012号 各都道府県知事宛 厚生労働省医政局長通知)に規定する様式は以下の通りです。

・様式1 臨床研修施設申請書1/臨床研修施設変更届出書1/年次報告書1
・様式2 臨床研修施設申請書2/研修協力施設概況表/臨床研修施設変更届出書2/年次報告書2

※(注記)「大学病院と共同して歯科医師の臨床研修を行う臨床研修施設の特例について」
(平成17年7月29日医政発第0729004号の1 各都道府県知事宛 厚生労働省医政局長通知)に規定する様式は以下の通りです。)

・様式1 大学病院概況表/大学病院変更届出書(単独型・管理型・協力型相当大学病院用)