03/03/17 第5回看護基礎教育における技術教育のあり方に関する検討会第5回看護基礎教育における技術教育のあり方に関する検討会日時平成15年3月17日(月) 16:00～場所厚生労働省専用第21会議室出席メンバー内布敦子、大内宏子、川原礼子、神田律子、木村光江、國井治子、竹尾恵子、西澤寛俊、濱田悦子、正木治恵、柳田喜美子、渡津千代子 (五十音順、敬称略) ○しろまる田村看護課長ただいまから、第5回「看護基礎教育における技術教育のあり方に関する検討会」を開催いたします。年度末、しかもお天気の悪い中、委員の皆様方におかれましてはご多忙のところをご出席賜わりまして、誠にありがとうございます。本日は、世古委員と辻本委員がご欠席ということで、ご連絡をいただいております。それでは竹尾座長、議事進行をよろしくお願いいたします。 ○しろまる竹尾座長早速、議事に入らせていただきます。まず初めに、事務局から資料の確認をお願いいたします。 ○しろまる勝又補佐それでは、資料の確認をさせていただきます。まず座席表、それからメンバー表、続きまして、「看護基礎教育における技術教育のあり方に関する検討会報告書(案)」、その次が資料1として「基本的な看護技術の水準」という横表です。最後に資料2が「臨地実習説明書の例」ということで、3枚綴ってあります。以上が本日の資料です。過不足はありませんでしょうか。 ○しろまる竹尾座長大丈夫のようです。 ○しろまる勝又補佐ありがとうございます。 ○しろまる竹尾座長これまでの検討会でいろいろご意見をいただきまして、それに基づいて事務局で報告書の素案を作成いたしましたので、本日、ご議論いただきたいと思います。「はじめに」から項目ごとに順番に検討していきたいと思います。まず、事務局にこれを読んでいただいて、それについてご意見を賜りながら修正していければと思っております。それではお願いいたします。 ○しろまる勝又補佐報告書(案)につきましては、作業の都合上非常に遅れまして、委員の先生方にはご覧になっていただく時間がとても短かったのですが、それにもかかわらず多数のご意見をいただきまして、本当にありがとうございました。いただいたご意見を基に修正を加えさせていただいて、今回、案を提出しておりますので、よろしくご検討をお願いいたします。それでは、報告書(案)につきまして読み上げさせていただきます。 (看護基礎教育における技術教育のあり方に関する検討会報告書(案)読上げ) 資料1については既にご議論いただいた内容、資料2については臨地実習の説明書の例、次の2頁目は臨地実習同意書の例、最後の3頁目は、西澤委員から個別技術用の臨地実習同意書の例も付けたほうがいいだろうというご意見がありまして、それも付けております。以上です。 ○しろまる竹尾座長長いものを読んでいただきましたが、1つずつご議論をいただきたいと思います。まず、「はじめに」の所と、「1 看護基礎教育における技術教育の現状と課題」の所に関して、いかがでしょうか。 ○しろまる正木委員「はじめに」と1だけではなく全体にわたって、「看護師学校養成所」ということが書かれているのですが、最初にこの検討会の検討目的に「看護師学校養成所を前提とする」ということがありまして、例えばそれ以外の看護基礎教育機関として大学や短大や高等学校などとあるのですが、それがどのように位置付けられるかということがちょっと曖昧ではないかと思っております。部分的に「大学、高等学校においては」ということが追加されたのですが、この部分だけではなく、「養成所」と書いてある所にかなり共通的な所もあったり、そうではない部分もあったりするので、この「はじめに」の部分に、まず、その検討はどこを前提とするとか、その辺が入ったほうがいいのではないかと思っています。どこを前提に検討されて、ただし臨地実習の現場などはやはり共通して学生が行ったりしますので、そういう意味では一緒に検討しなければいけない部分がありますので、その辺をどう整理したらいいのかということが、「はじめに」に記載されていたほうがいいのではないかと思っています。 ○しろまる竹尾座長いかがでしょうか。 ○しろまる田村看護課長私どもでこの報告書(案)を整理している段階では、基本的に「看護師学校」と通常言っておりますが、それは大学や高等学校、学校教育法の1条項を指しています。看護師養成所は、厚生労働大臣の指定する看護専門学校とまた別な切り口で呼ばれますが、そうした養成所を指しているものと考えております。「大学及び高等学校についても」と一言入っているのは、実習の指導体制についての記載がある6頁です。それは臨地実習の体制について書いたもので、「指定規則」については、ご存じのように大学や養成所すべてにかかっているものですが、それに対して「看護師等養成所の運営に関する指導要領」及び「看護師等養成所の運営に関する手引き」という養成所の指導にかかる厚生労働省の局長通知については、大学や高等学校は対象となりません。指導要領等において規定されている実習施設、実習指導者についても、大学等においても視野に入れてくださいという意味で、そこだけを限定的に書き込んであるということです。したがって、この検討会は基本的にすべて、大学も短期大学も養成所も、また高等学校衛生看護科においてもこういう体制で整えてくださいということをお願いしている。看護師教育に当たっていただいている所はそういう所だという整理でこれまで進めてきたつもりです。 ○しろまる竹尾座長いかがでしょうか。ここで言う、「看護師学校養成所」には、ここのこの話はすべて入っているということをどこかに書いてほしい、ということでしょうか。 ○しろまる正木委員いいえ。ただ、いまのお話では、看護師学校養成所と看護師等養成所とを使い分けているということですね。 ○しろまる田村看護課長基本的に、「看護師学校養成所」という言葉しか入っていません。「看護師等養成所」というのはその6頁の指導体制の確立の2つの指導要領と手引きに関する部分だけで、あとは全部「看護師学校養成所」で整理しているところです。カギ括弧でも付けましょうか。そうすると、その意味がわかるかもしれません。 ○しろまる竹尾座長そうですね。「看護師等養成所」の所ですか、「運営に関する指導要領」。 ○しろまる田村看護課長例えば、指導体制については養成所指定規則の所でカギ括弧を1つ付けるとか、運営に関する指導要領及び手引き、これは本当は別の文章なので繰り返しになるのかもしれないのですが。 ○しろまる竹尾座長カギ括弧を付ければもっとはっきりしますか。 ○しろまる田村看護課長 6頁の。 ○しろまる竹尾座長それ以外は「看護師学校養成所」となっており、全部統一されているということであれば、それをわざわざ断らなくてもわかりますね。 ○しろまる正木委員はい。 ○しろまる竹尾座長いまご提案の6頁の上の所だけをカギ括弧にして、これは別途のものだよということにすれば、はっきりしますでしょうか。 ○しろまる正木委員そうかもしれません。 ○しろまる田村看護課長ダーッと読んでいってしまうと、もう一つわかりにくくなってしまうかもしれないと。 ○しろまる竹尾座長いかがでしょうか。6頁は、そこをカギ括弧にして、ちょっと注意を向けていただいて、それ以外は「看護師学校養成所」で統一して大学も短大も養成所も高等学校衛生看護課も全部を含めているということでご納得いただけますか。 ○しろまる正木委員はい。 ○しろまる竹尾座長それでは、それ以外はいかがでしょうか。 ○しろまる濱田委員 1の ○しろまる「医療の高度化、患者の高齢化・重症化」の「重症化」というのが、何かちょっと違和感があるのです。 ○しろまる竹尾座長これは、入院患者の症度がかなり高い人が多くなっているという意味ですね。重症化というのは、実習現場の患者さんの症度が高いというか重いというか、そういう意味かと思います。 ○しろまる濱田委員高齢化によりということですか。 ○しろまる竹尾座長高齢化だけではなくて、慢性的な方があまりいなくなっているという意味合いかなと受け取りました。 ○しろまる田村看護課長在院日数も低下してきていることの結果、かなり患者さんの症度と言いますか、それこそ看護の必要度が高まっているといったようなことをこの言葉で表せるかなと考えたところなのですが。 ○しろまる竹尾座長実際に看護の実習に行っていると、そのことはひしひしと感じるわけです。その意味で書かれているかと思いますが、いかがでしょうか。よろしいでしょうか。では、そこはご了解いただいて、ほかはいかがですか。次は2番目、「臨地実習において学生が行う基本的な看護技術の考え方」の所ではいかがでしょうか。水準の作成に当たっての考え方を中心にして述べております。 ○しろまる正木委員 2頁目のいちばん最後の ○しろまるなのですが、ここがおそらくこの水準をどういう考えで分類したかということが書いてある所だと思います。これは、「看護行為の実施によって予測される患者の身体侵襲の程度を目安として水準分類した」という水準分類の考え方の基本が書いてあるのです。前回、木村委員からの資料で、この看護技術の水準は教育的観点を考慮した上で相対的な基準で絶対的な侵襲性の大小とは必ずしも一致しないという文言がありまして、それがすごく教育的な表現として納得できたのですが、そこがここでは十分に表現しきれていないのではないかと思うのです。 ○しろまる竹尾座長前にそのような文章がありましたか。口頭だけでしたでしょうか。 ○しろまる正木委員それは木村委員の報告。 ○しろまる竹尾座長「教育的な配慮をした上で」とありましたか。記録を見ていただくとわかると思いますが、前の中のどこかにありましたか。 ○しろまる田村看護課長前回、木村委員がまとめてくださってご報告いただいた資料の2頁の所にあります。正木委員のおっしゃったご発言があったのは、私どもとしては「その実習効果を考慮した上で」というような言いぶりに若干変えたところだったのですが、やはり「教育的観点」という言葉をきちっと書いたほうがいいのかもしれないです。 ○しろまる竹尾座長「実習効果」の前に、「教育的観点」あるいは「実習効果を考慮した上で」と入れますか。それだけでは足りないのですか。 ○しろまる正木委員木村委員に教えていただきたいのです。相対的な侵襲性というものは絶対的な大小と必ずしも一致しないというのは、例えば2頁の下から2番目の○しろまるに「患者の状態や学生の学習状況によって」と書いてありますが、それが「教育的配慮をした相対的な侵襲性」ということになりますか。その辺、「相対的な侵襲性」と「絶対的な侵襲性」をどう使い分けるのかなというところを確認したいのです。ただ、読んだときにはとてもわかりやすかったのです。 ○しろまる木村委員水準は、基本的には危険性の度合いによって分かれているのだと思います。ただ、危険な場合でも、あえて、どうしてもそこまでは技術として身につけさせて出したいという先生方のご配慮が入ると思うのです。その意味で、かなり危険なことでもやらざるを得ないというのが「相対的な危険性」という意味で私は使っていました。 ○しろまる竹尾座長いまのお話ですと、下から2番目の○しろまるの「水準を変更して行う」といった所と関わってきますか。これは絶対的に1だとか2だとかではなくて、どうしても必要があるとか、ほかの要素を考えて変えることができるとか、水準を動かすことができるというのはそういうことと繋がっていますか。いかがでしょうか。 ○しろまる国井委員この水準を3つに分けた技術項目の議論を本会でやっていたときに、水準2の所に「静脈注射の方法」というものがありますね。これは、侵襲性という意味で本当にこれでいいのかということが議論になったのです。しかし、いまのようなその考え方がきちっと表現されていると、やはり侵襲性は非常に高いけれども教育として非常に重要だということが伝わるので、何かその表現があったほうがいいかなと思います。 ○しろまる竹尾座長そうするといまのご意見ですと、いちばん下の ○しろまるにも「教育的観点」というものを入れて、それを配慮してこの水準を分類したというふうにするとよいということでしょうか。 ○しろまる国井委員はい。 ○しろまる田村看護課長私の提案なのですが、例えばここの「実習効果を考慮した上で」という所を削除して、その上の所からいくと、「経験させてもよい項目を示すものであり、看護行為の実施によって予測される患者の身体侵襲の程度を目安としつつ、教育的観点を考慮した上で水準を分類した」というふうに書いたらいかがでしょうか。 ○しろまる竹尾座長そうすると、いまの国井委員のご意見を含めて正木委員のご意見も反映されますか。 ○しろまる田村看護課長身体侵襲はあるけれども教育的効果をも考慮して決めてあるというふうに聞こえます。 ○しろまる竹尾座長教育的効果があとのほうにきて、そちらを考えておりますよとなるのでしょうか。一言だけだとちょっと見過ごされて、教育的観点だけでは弱いかもしれないので、いまのご提案のようにしましょうか。いかがですか。もう一度言ってくださいますか。 ○しろまる勝又補佐「項目を示すものであり、看護行為の実施によって予測される患者の身体侵襲の程度を目安としつつ、教育的観点を考慮して水準分類した」。 ○しろまる田村看護課長「目安としつつ、教育的観点を考慮した上で水準を分類した」。 ○しろまる竹尾座長よろしいですか。何かご意見はありますか。では、いまのようなご意見で、単に侵襲の度合いだけではないと、教育的な観点が入っていますということを強調しましょう。次は3番になります。「学生の臨地実習に係る保健師助産師看護師法の適用の考え方」という所をご覧いただいて、ご意見をいただきたいと思います。これは水準の説明です。それと、非常に重要な所です。患者の同意の話など。ここに資料1も入ってきますから、資料1も含めてになります。ずっと長いので少しずつ、ゆっくりご覧いただきながらご意見をいただきたいと思います。 ○しろまる西澤委員 4頁の下から2つ目の○しろまるの「プライバシーの保護」の所ですが、この「学習目的以外で」というのがあえて必要なのかなと思います。と言うのは、読み方によっては学習目的であればある程度、というふうにも読み取れかねないので、逆にここを削ったほうがすっきりすると思います。 ○しろまる竹尾座長そうですね、いかがでしょうか。「ついては、これを他者に漏らすことがないように」というふうにして、ご了解いただけますか。ほかにはいかがでしょうか。「目的の正当性、手段の相当性」。 ○しろまる田村看護課長資料2の「臨地実習説明書の例」もご参照下さい。 ○しろまる竹尾座長資料2「臨地実習説明書の例」の5番目ですね。 ○しろまる田村看護課長そこも、同様に削除をしておいたほうがよろしいですか。 ○しろまる竹尾座長そうでしょうね。 ○しろまる田村看護課長同じことですよね。 ○しろまる竹尾座長この5番目の「学習目的以外でこれを」という、実習説明書の所も併せて削除させていただいていいですか。ではここも、「以外で」という所を削除いたします。 ○しろまる正木委員 6頁目のいちばん上の ○しろまるです。先ほど出ましたように「看護師等養成所」にはカギ括弧が付けられると。それとまた、「大学及び高等学校においても」というものが加わると思うのですが、この「同様の指導体制の確立」の「同様の」というのがちょっと語弊が生じるかもしれないので。文部科学省からの報告書では、大学等に関して指導体制をこのように確立したほうがいいというのは既に書いてあるので、それと内容がもしかして違うかもしれないので、「同様の」というのは削除していただきたいと思うのです。 ○しろまる田村看護課長「においても指導体制の確立」という、それだけでいいかということですね。 ○しろまる神田委員同じ場所ですが、いまの施設規則を遵守すれば十分であるという意見はおそらく1件もなかったように記憶しているのですが、いかがでしょうか。いまのを遵守しても、現場では実際、指導に十分手が回らない状況である、という意見しか出ていなかったと記憶していますが。 ○しろまる竹尾座長いまのを遵守すればよいというようなことは、ここに書いてありませんが。 ○しろまる神田委員はい、この文章表現ですとそのようなニュアンスで受け取られかねないと。 ○しろまる竹尾座長「内容を遵守することにより、物的、人的な実習環境の質を一定に保つことができる」と。 ○しろまる田村看護課長ここは、「手段の相当性」を担保するための制度としてこのようなものがあるということの説明です。看護師の数が少なくて指導が難しいといったご意見は、会の最初のほうで神田委員からも出てきたわけですが、それとは若干、ニュアンスが違う意味合いで書いているところです。 ○しろまる竹尾座長 (3)の「手段の相当性」がこういうことで担保されていますよ、という意味合いですね。 ○しろまる田村看護課長はい。 ○しろまる竹尾座長ですからこれが問題になるというのは、また別立てでしょうか。私たちは一応こういうものを持っていますと、それが「手段の相当性」に当たるというふうに解釈していただければと思うのですが、いかがですか。これがなかったらもっと困ってしまうと思いますが、 ○しろまる柳田委員 5頁の2つ目の○しろまるの、「臨地実習における学生の学習のほとんどは、患者を受け持ち、必要な看護援助の過程を通じて行われるものであり見学実習のみでは達成できない」と限定してもいいのですか。 ○しろまる竹尾座長ここの「教育実習のみでは達成できない」。それは達成できないと思っていますが、いかがでしょうか。 ○しろまる柳田委員見学実習のみの場合もあるわけですね。 ○しろまる竹尾座長もちろんそうです。ただ、この「見学実習のみ」は、見学だけをしていればよいという意味ではなく、やれることは実践しなければならないということだと思います。いかがですか。 ○しろまる柳田委員もう1つ、6頁の上から4番目の○しろまるの所です。「臨地実習が安全に実施できるよう、看護師学校養成所においては、カリキュラムの中で安全教育を徹底させることが必要である」。その次に、「また、実習施設においても、例えば、医療に係る安全管理のための指針の整備や職員研修の実施等、安全管理のための体制の確保を図ることが重要である」とありますが、ここの部分は、既に医療安全委員会とか制度ができていまして、これがなければ減点されるわけです。ですからあえてこういうことを書くのかというような感じで、これは必要ないのではないかと思います。既に実施されています。 ○しろまる竹尾座長これに関しては、いかがでしょうか。 ○しろまる柳田委員またこれからやるような感じですが、既に実施されていまして、それがない所は減点ということになっています。 ○しろまる竹尾座長これは、私が読むと、臨地実習が安全に行われるようにという、その目的がまずあって、それを目指してということで医療施設全体がやりなさいというよりは、実習をやるためにというふうに両方にかかっているように読めるのです。ですから、学校側も教育し、施設側も整えてくださいと。当然、施設はやっていらっしゃるでしょうが、ここでは教育的な見地から再度言っているというふうに読めると思うのです。ですからあえて書いておいて、もう一度注意を喚起したほうがいいかなという気はしますが、いかがでしょうか。 ○しろまる柳田委員これは既にそうなっていますから、あえて何か付け加えなくても。 ○しろまる竹尾座長私は、「例えば」という所は例として挙げなくても、「実習施設においても、医療に係る安全管理の」、この目的は、「臨地実習が安全に実施するため」という枕言葉にかかって、「例えば」は削除してもいいけれども、そこは置いておいたほうがいいかなと思うのです。委員の方々、いかがでしょうか。いまのご意見がありましたが、相反することではありませんし、よろしいですか。 ○しろまる柳田委員「より一層の確保を図る」とか。 ○しろまる竹尾座長「より一層の確保を図る」と。しかしそうすると、なおさら、余計になりますけれども。 ○しろまる西澤委員柳田委員がおっしゃるように、すべての医療機関はこれをやっていると。しかし実習を受ける病院はさらに、より一層すべきであるということを言うのであれば、非常に結構だと思います。 ○しろまる竹尾座長そうすると、「体制のより一層の確保」。 ○しろまる西澤委員「体制の確保をより一層」。 ○しろまる竹尾座長「より一層図ることが」。 ○しろまる西澤委員「体制のより一層の確保を図ることが重要である」でよろしいのではないでしょうか。 ○しろまる竹尾座長そうすると、「より一層の」を入れて、いままで当然やっておられるけれどももっとお願いしたい、という意味にしてよろしいでしょうか。 ○しろまる柳田委員 7頁の2つ目の○しろまるの所です。「『実習委託契約書』等で、予め明確にしておくことが望ましい。患者に対する第一義的責任は病院等の施設側にあるが、事故の形態や過失の程度によって責任の所在は変わり得ることを念頭に置いておく必要がある」。ちょっとここは意味がわかりません。 ○しろまる竹尾座長これは、先生が以前ご説明いただいたものからきているかなとは思うのです。木村委員でしたか。たしか責任の所在というようなことがあったときの。 ○しろまる木村委員万が一患者さんに事故が生じた場合というのは、基本的には病院の施設内で行われていることですので、病院側の指導の先生であるとか、学生本人ということもあるかもしれませんが、病院の中のことであるということで、基本的には病院側が責任を負うことが多いであろうということです。ただ、それこそ学生本人の非常に大きな過失があるとか、あるいは、そもそも実習に出すべきでなかったのに出したとか、そういうような事情があれば、学校側に責任が生ずることもあるだろうと。ですから、場合場合によるということを念頭に置いていただきたいということを、この前は申し上げました。 ○しろまる竹尾座長ここに書いてあるのはその意味ですね。そのような意味合いになるのですが、よろしいでしょうか。これは私が言ってしまっても何ですが、下から2番目の所で、拒否する学生について、教育を受ける権利を損なわれることのないように配慮するのは当然だと思うのですが、「シミュレーターを使う」などという具体例までは要らないかなと思うのです。いかがでしょうか。嫌だという学生には、その状況状況に応じて先生方が考慮する、配慮する、ぐらいに留めて。もちろんあっても悪くはないのですが、具体例までなくてもいいかなという気がします。いかがでしょうか。もしご同意がいただければ、そうさせていただきます。 ○しろまる内布委員先ほど神田委員が指摘されたことは、ちょっと気になっているのです。6頁の(2)の 1つ目の○しろまるですが、「質を一定に保つことができると考えられる」とあります。制度的にはそういうことを担保している、ということをここでは書きたかったということですので、この文章自体はこれでいいと思うのですが、現実にはそれができない状況にある、ということが確かに委員の間で議論された経緯があったと思うのです。それをどうするかということについては全く触れないまま、制度的には一応整っているのだから大丈夫なんだと言ってのけるのはやはり厳しいかなと、それでは議論した意味がないかなと思うのです。制度はそれなりに考えて作られているわけなので、制度上のことだけを言っていくのであれば、担保できるように制度も作っているわけですから、担保できるのは当たり前のことなのだと思うのです。しかしここで議論してきたのは、そういう制度は確かにあるのだけれども現実に現場で、例えば臨床指導者を1人余計に置くからと言って、そこに保険点数が余計に入るというようなことはないわけです。看護師は頭数で配置されていますから、患者何対何という体制の中の1人が浮いて動くわけですから、病院側がプラスアルファで自分の所の収入にはならないけれどもそういう人を置くということをしないかぎり、浮いて使うということは難しいわけです。そうすると、収入はないけれども人を置くということをやっていかなければならない現場にとってみれば、厳しい状況があると思うのです。そのことが難しいんだということが、ずっと議論になってきたと思うのです。ですから、私はこの文章は変える必要がないと思います。文脈上、ここは制度上担保するという意味で書かれているので、これはそのまま残していいと思うのですが、神田委員が先ほどおっしゃったことはとても気になっていて、どこかに何かを残さなくていいのかとても気になっているのです。 ○しろまる竹尾座長その辺はいかがでしょうか。この会の目的からすれば臨床の体制をどうすべきであるというところまでのは言い過ぎかもしれませんが、一応そこへの配慮のようなことを記すということは、いかがでしょうか。こういう問題があるんだよ、ということですか。ここではまず、しっかり臨床指導をしなければいけないということを要求しているわけですね。それに対して教育側も臨床側もきちんと対処してくださいと。 ○しろまる内布委員それは、どこでもわかっているのです。そのことは、教育側もわかっているし臨床側もよくわかっていて、それをやろうとしているのだけれども、少なくともそういう人の配置を保証するだけのお金が付いていないわけです。病院は、学校側から来ている契約に基づく1人当たり時間何百円程度のお金しかもらっていないわけなので、その中で人を雇うということは、とてもできないだろうと思うのです。こういう種類のものが診療報酬に加算されるわけではないですよね。ですから、どこからお金が来るか。人を雇うにはお金が要るわけです。ですから、「制度上は保証していますけれども現実は行われていません」ということでは、担保したことにはならないと思うのです。例えば、病院側が臨床指導に努力をすることに対して、どこかの財源からかお金が出るということがあればいいのですが、非常に難しいです。そのことは、ここで議論しないのであればどこかで議論していただくように、何か1行ぐらいは残していただくようなことがないと、問題はずっと解決されないままいくのではないかという気がするのです。ここで議論するのでなければ、それはそれでいいのですが。 ○しろまる神田委員私は、「物的、人的な実習環境の質を一定に保つことができると考えられる」という所が気になるのです。遵守することは最低条件であって、これさえ十分でないという現状があるわけです。ですから、ここが最低条件であるというような文章であれば納得できますが、「物的、人的な実習環境」というこの後半の一部分は、これで十分ですよという印象を与えかねないと思うのです。実際、私はそう読みましたし、自分の職場でこれを直属の部下に見てもらったところ、そうとしか受け取れないという意見を私は聞いておりますので、ちょっとここの所が引っかかるのです。 ○しろまる内布委員規則自体が担保していない、とお考えということですね。 ○しろまる神田委員そうです。結局、あの規則ですと、1グループが10名以下ですね。ということは、10 名まではOKですよということですね。現実問題として十分ではないけれどもこういう規則は作っていますよ、という意味であれば前半はいいのですが、先ほど読ませていただいた一文については、ちょっと納得はできかねます。 ○しろまる竹尾座長「一定に保つことができる」というところが誤解を生みやすいと。そしてこういったような規則があってある程度その指導体制の確立に関して担保されている、という意味合いの文章であれば、何とかご納得いただける。 ○しろまる神田委員せめてそこまでかなと。「最低限の条件」という言葉はちょっと使いづらいかもしれませんが。 ○しろまる竹尾座長ここは、何かいい方法はないですか。「一定に保つことができる」ということが非常に引っかかると。もうこれでいいのだよという意味みたいになってしまう。「指導体制については・・・に規定されており」、この「指導体制が規定されている」というぐらいで留めてしまいますか。 ○しろまる大内委員私も、「実習施設、実習指導者に関する内容を遵守する」というだけで終わっていただいたほうが、そのあとの一文は、もうこれさえ守ればいいというふうにされるのはちょっと困るなとは思っていたところです。 ○しろまる竹尾座長いかがですか。一応こういう規定があって、これを遵守しているというだけで、指導体制がきちんと確立しているよと読めますか。 ○しろまる田村看護課長そうしましたらその下のほうの2行半を削除するような形で、その3行目の後半からですが、「内容を遵守することとなっている」という所までで止めますか。 ○しろまる竹尾座長そういう規則で縛っているよということで留める。 ○しろまる田村看護課長それで指導体制というものは。 ○しろまる竹尾座長それで、大学及び高等学校にも、指導体制の確立が必要であるということでしょうか。 ○しろまる内布委員しかし現場の人は、それで担保できていないと感じているのです。 ○しろまる竹尾座長しかし、今はそれで担保できていませんよ、だから実習はやれませんよという論理では、ちょっとこの場合困ってしまいます。しなくていいですよというわけにはいかないですね。 ○しろまる大内委員いまその指導体制の中では、こうした保助看法の中ではこういう取決めがあるのだという、そこを示せればよいのではないでしょうか。 ○しろまる竹尾座長いまは最低限でもその制度はありますよと、何でもいいというわけではないですよということは言わざるを得ないでしょう。担保しているかしていないかという議論よりは、何もありませんでは困りますし、事実、ないわけではないのですし。 ○しろまる内布委員そのプラスアルファの努力をどうするかというのは、どこかに書いてありましたか。 ○しろまる田村看護課長その部分は、「おわりに」の所に書き込んだつもりです。 ○しろまる竹尾座長いまおっしゃっている所は、「おわりに」の3行目ぐらいと、その下の辺りですね。「臨地実習の指導体制を更に強化する」。これは学校側に関係している。あるいは「臨床側においては」という表現でその下に書いてある。先生が1行ぐらい何かを残すというのは、これでは駄目かということなのですが。 ○しろまる内布委員たぶんこういう漠然とした書き方だと、なかなかその先には進まないかもしれません。この報告書に入れていただくかいただかないかは別として、指導者の確保は、やはりお金のかかる問題なので、それをどこが支払うかという問題はあるのです。病院に払っている実習指導のためのお金というものはものすごく安いのです。人を1人、2人、浮かせるようなお金ではないのです。ですから教育側が、それだけ教育というものはお金がかかるものですから、そういう人を雇えるぐらいのお金を、教育側というかどこかが出さなくてはいけないのではないかなと思っています。少なくとも病院の診療報酬ではこれはカバーされていません。 ○しろまる竹尾座長診療報酬とは関係ないですね。 ○しろまる内布委員関係ないのでお金が全然入ってこないのです。入ってくるとしたら学校からしか入ってこないわけなので、それで人手を1人、2人雇用するのは、非常に難しい。私もオーストラリアに調査に行った時に、実習期間だけパートタイム業務で学校側が雇い上げる人たちがいるのです。その人たちは病棟で事前に研修をして、そして学生を受け入れる期間の1カ月ぐらい前から病棟に入り込んで学生を受け入れて、かなりの人数で学生をみていくということをやっているようなのですが、そのお金は学校が払っていたのです。日本では学校側が病院に甘えているようなところもあって、お陰でこちらとしてはやらせてもらっているほうなのですが、お金がない中で1人を浮かすことは、いかに臨床側が工面しているかということはよく分かるので、そこはいつまでもそこに頼っていくのか、どうするのだろうなとは思います。 ○しろまる田村看護課長いまの内布委員のご意見ですが、もう既に私どもの「看護師等養成所の運営の指導要領」により、実習施設の側に実習指導者という人が十分に確保されないというようなことも想定した上で、学校側が臨床指導に専念できるような教員を、その方が非常勤で実習指導にだけ専念するような形であっても、そういう方々を配置するようにということも書かせていただきます。それは学校が雇い上げた方ですから、当然、学校がその方に給与を支払うという体制をつくるようにという指導をしています。そういうことも含めて、先ほど最後のところにということで、3行目にある「臨地実習の指導体制を更に強化するなど」という一文を入れて、学校側が実習・指導に対する体制づくりをもっと考えてくださいというニュアンスを入れたところです。 ○しろまる内布委員学校への指導はどういう形でなさっているのですか。 ○しろまる田村看護課長局長通知として全国の看護師養成所には通知をし、そういう体制で実習をやっていただきたいということを申し上げているところです。 ○しろまる竹尾座長そうすると、6頁の「指導要領及び手引き」という所にそういうことが要望されていれば、それを守りなさいよということで指導者を雇うことになりますが、もっと記述が必要だということでしょうか。私の疑問は、教育病院とか実習病院というのは、教育に配慮してスタッフの配置が違うのですか、他と同じでやっているのですか。 ○しろまる田村看護課長私どもの指導の中では、実習を受け入れていただくための病院はさまざまな基準を持っていまして、例えば看護部門の体制であるとか、看護基準であるとか、看護手順といったものを整備するとか、院内研修を計画的に行っているであるとか、あるいは看護師の教育の場になりますから、半数以上は看護師であって、准看護師が超えていないということであるとか、さまざまな細かいことまで決めて実習病院の基準をつくっております。 ○しろまる竹尾座長ある意味では、実習をできるであろう体制ということで、ここに規定されているわけですね。その意味ではめちゃめちゃでもない、きちんと要望はされているわけですね。 ○しろまる内布委員私、原則に細かく書いてあることはよく知っているのです。 ○しろまる竹尾座長それに従えばいいわけですが、なぜ従わないかということですか。 ○しろまる内布委員そういうことではなくて、問題はその人を雇うことに関して、お金はどこからも出ていないということで、私はそのことを心配しているだけです。基準があることは私も重々承知しています。准看護師の比率が何パーセント以下とか細かくあるというのは知っていますが、それは診療機能を持つ病院としての、たまたま持っている機能の中で、教育の条件に合うというところが拾われて実習病院になるということで、実習のための新たな人材とかになると経済的な問題が絡んでくるので、そこをどうするかまだ解決はされていないということを言いたかっただけです。神田委員が言われたことは、これは法律も担保していません、制度上でも担保していることになりませんよということだったので、私の勘違いだったので、それはそれでいいのですが、私が片方で気になったのは、病院側が非常に工面して実習指導者を割り付けてくださっている。私の所などはかなり協力してくださるが故に心苦しいのですが、工面してくださっている所に対しては、いまのところ学校はかなり甘えているので、どうなのだろうなと思った次第です。実習指導者を置くようにという指導はしておられるということなのでしょうが、将来にわたっては、例えばこれぐらいは必要という数値的な基準も、もしかしたら必要になってくるのかなとは思います。それは今回のこの報告書の範囲ではないと思うので結構かと思います。 ○しろまる竹尾座長そうですね。重要な視点だとは思いますが、差し当たってこの最後の「おわりに」は、漠然としているといえば漠然としていますが。1人余計に増やせみたいには書いてないのですが、まあ、強化するという表現でよろしいかと思います。今回、先生のご意見は確かに重要なご指摘と思います。 ○しろまる柳田委員やっていますが、はっきり言えば非常に厳しいです。これで、大学が入ってくれば実習施設はどうなるかと思うぐらいです。 ○しろまる竹尾座長確かに大きな問題ではあります。 ○しろまる柳田委員人数の面ではかなり厳しいです。 ○しろまる西澤委員本当に大きな問題で、いま実習を受け入れている病院はある意味ではボランティアでやっているような感があると思います。経済的な裏付けは全くない、こういうことではきちんとした教育は将来的にはなされない。いま診療報酬はどんどん下がっている。とすると、もしかしたら経費節減等々となってくると、もう実習を受け入れないという施設も出てくる可能性がある。それを避けるためには、やはりきちんとした経済的基盤の確立ということも「おわりに」の辺りに一言、「今後教育をされるためにはそういうことも整備することは必要であるという意見があった」ぐらいのことは、もしかしたら書いていただいたほうがいいのかなという気はいたします。 ○しろまる神田委員具体的な例で申し上げますと、いま実習指導者研修を修了していることが条件にあります。いま8週間になりました。8週間の研修に出すと夜間看護加算だとかそこに引っかかってくるのです。すると8週間の研修すら出せないという施設が出てきていて、8 週間の研修の定員割れが起きているという状況があります。例えば私どもの施設でも各病棟に2名ずつ実習指導者を置くということになっていますが、これから受講させます、あるいはもう実習指導に直接かかわらない、主任、看護師長クラスまで入れて、ようやく各施設、各部署に2名ずつ確保できるという現状なのです。本来は看護師長ではなくて、現場でケアを提供するナースが実習指導者として名簿を挙げるべきだと思うのです。そうしないと本当の意味での技術訓練にはならない。いまナースの配置だとかが夜間看護加算との関係で厳しくなっている状況では、それを遵守することは最低条件であって、遵守すれば一定に保つことができるというところまで踏み込んでは表現できない、そのように考えています。これは現場ではおそらくどこでもそうだと思いますし、私ども最初に紹介いたしました360床、303名のナースですら、年間に3人は厳しくて研修に出せないのです。特定機能病院になれば別でしょうが、入院基本料にかかわるような状況が起きてしまう、それぐらいぎりぎりの人数で現場を組んでいるという状況ですと、先ほど申しましたように、ここの表現は誤解を招かないようにしておく必要があるかなと思いますので、意見を述べさせていただきました。 ○しろまる竹尾座長確かに大きな問題ですから、「おわりに」の所をもう少し踏み込んだ表現にしましょうか。 ○しろまる柳田委員 8頁の ○しろまるです。「診療行為でないことから、処方は必要ないと考えられる」と書いてあるのですが、例えば生理的食塩水を注射するとしても、処方がないと実施できないという意見があるわけです。これはどうしたらいいか。 ○しろまる竹尾座長処方はいかがでしょうか。採血の場合はよろしいですね。 ○しろまる西澤委員今回の案では採血だけですから、よろしいと思います。 ○しろまる竹尾座長採血だけですからいいと思います。 ○しろまる柳田委員「採血等を実施する場合にあっては」ですね。 ○しろまる渡津委員先ほどの生理的食塩水ですが、採血だとか注射ではなく、学内での演習においてはある程度、身体侵襲についても条件設定をし、学生たちの同意があればしてもよろしいということで整理しました。では、生理的食塩水を使おうかなと思う時に、処方箋はなくてもどういうふうにしているかとなってくると、養成費等が付いているわけですから、そこの中で会計等に申請をして目的を明白にして、生理的食塩水を受けるような方法もあるわけですから、そのことを学校の人たちは把握しているという解釈をしていたのです。ですから方法さえ工夫すればできます。ただ、そこにビタミンだとかの薬品が入ってきたときには当然、健康管理と連絡体制をとってとありますので、ドクターを介入させなさいよ指導してきたので、私はすっきり入ったのです。 ○しろまる竹尾座長その辺いかがですか。学生同士の場合というのは、処方を書いてもらってやるのですか。そういう手段もあるのですか。 ○しろまる内布委員体内に入れるということまでしますか、これは「採血等」と書いてあるから、採血以外のことも入っているのだとは思うのですが、現実に静脈内に生理食塩水を点滴をするとか、筋肉注射をするとかいうことは、やらないと思いますが、これを見る限りでは、文章上は「採血等」の中に入っているかもしれないとは思いますね。 ○しろまる竹尾座長水準の中で細かく出てくるわけですか。 ○しろまる内布委員いや、これは学内実習ですから、体内に入れるということに関してはどうなのでしょう。私もそこまではしてはいません。針を刺して入れる直前まではできますよね。血管確保をして接続して滴下する直前まではできると思います。学内実習というのは中にまで入れなくてもそれで十分だと思うのです。 ○しろまる渡津委員それは静脈注射の場合ですね。 ○しろまる内布委員はい。 ○しろまる渡津委員筋肉注射とかも。 ○しろまる内布委員筋肉注射も入れる直前までやるので十分でないかと思うのです。 ○しろまる渡津委員今まで学生にやっていなかったかときかれたら、現実的にはやっていたのです。前回そのことについて法的な解釈もすっきりしたので、生食を使うか何を使うかはドクターと相談した上で、その学校の中できちんと経済的なものも整理した上で、実際に患者に初めて打つ時には、初めての注射ではないようにしておきなさいという内容ならば、学校側として工夫をしなさいよということで読み取ったのです。うちの学校は卒業までに注射を経験させると思ったときに、学生に無理強いはしないけれども、させるときには、学生同士お互いにいいと言うのならば、神経麻痺等をきちんと選択をできて、注入する。針を刺す時にまさかエアーを入れるわけにもいかないから、やはり液を吸うことをしてみて、それを持ち替える。この技を見ない限りは注射をしたという技術ではないと思うのです。その時に、それは水準2にあるから、うちは針を刺すまでは行うが、液までは入れないなど、ここに学校差が出てくるかもしれないのでしょうね。そういう解釈で私はここにずっと座っていたのです。 ○しろまる内布委員それをするに当たっても診療行為ではないので、十分計画されて手順などもきちんとしたものをお持ちになっていて、医師との調整もやられた形でプロセスがちゃんと踏まれていることが記録に残っていて、それをやられる分には別に問題はないということですよね。 ○しろまる渡津委員そうです。ただ、水準2の所を本当に現場でやろうと思ったら、そのぐらいの努力をしないと水準2は達成できませんよという、今回の検討会の解釈かなと思ったのです。 ○しろまる竹尾座長患者の所に行って初めて刺すわけにもいかないですね。 ○しろまる西澤委員水準2は、患者に対しての実習の話で、もう一つのほうは学生同士の話ですね。これは分けて考えないとちょっと。 ○しろまる竹尾座長でも、これを学内でやっておかなければ、水準2ができなかろうと。 ○しろまる内布委員でも、例えば導尿をしますかというと、しませんよね。それと同じことだと思うのです。だから、それをやっておかなければやれないといったら、お互いに導尿もしますか、浣腸もしますかと。それはしないと思いますがどうですか。 ○しろまる竹尾座長導尿はしませんね。 ○しろまる渡津委員導尿の患者は別個です、針刺しのことがいちばん頭にあったものですから、そこだけ限定して話しました。 ○しろまる内布委員身体で体験しておかなければ何事もできない、という考え方自体は、私はあまり通用しないと思うのです。ただ、できることというのがありますよね。そういうものの中で自分たちの身体を使って、できるだけ迫ろうではないかという努力はしなさいということなのだと思うのです。その範囲での注射までだと思うのです。導尿や浣腸などはその範疇ではないだろうと私は思っているのです。そういうことでずっと考えていました。 ○しろまる竹尾座長その辺は少し差が出てくるのでしょうね。そこまでしないという学校もあるし、やるところもある。 ○しろまる内布委員私は注射は範疇だと、お互いの体を使ってやれる範囲だと思うのです。例えば血圧測定、脈拍測定、ネブライザー、吸引とかはやれる範囲だと思うのです。ただ、技術の中にも、自分たちの身体を提供してでも習得する努力ができる範囲というのはあると思うのです。例えば、私たちは手術は自分たちの業務ではないからもちろんしませんが、医学生もできませんよね。 ○しろまる竹尾座長ここで「採血等」で処方は必要ないと考えられるところの話に戻ると、表現としてこれはこれで良いのですね。 ○しろまる内布委員これで良いと思います。確かに診療行為ではないので処方はいらないだろうと思いますし、連絡体制とか書いてありますから、例えば筋注で生食を使うかどうかということに関して、自分の学校医と連絡を取ってなさると、そのことがちゃんとプロセスに残っていれば特に問題は起きないと思いますから、この文章はこのままで生きると思います。 ○しろまる竹尾座長そうしますと、最後の「おわりに」に少し表現を踏み込むかどうかの所が残りますが、資料1、資料2とかについて、更にご意見とかがありますでしょうか。そちらを伺っておきましょう。 ○しろまる内布委員資料2の最後の頁、個別技術用の同意書ですが、これはどこまでなのでしょうか。例えば清拭をさせていただくとか、足を洗うとかいうことまで必要なのかどうかということも。注射については必要かなとは思います。 ○しろまる西澤委員これは前回、私が言ったので書いていただけたと思うのですが、これは1つの例であって、どの行為を取るか取らないかは、それぞれの実習先での判断で全くかまわないと思います。 ○しろまる竹尾座長個別技術用とはいってもその判断で良いということですね。 ○しろまる内布委員この水準でいくと、例えば患者に見せて、こういうふうに水準があるのですが、ここのレベルは了解を取るようにしますとかって最初から説明するとか、そのたびにこういうものをお持ちするので、署名をしてくださればいいというふうに言うのか。1はあまり要らないような気もします。最初の段階で大まかに実習というものの受入れというか、受持ち患者になることというのは了解するにしても、その時点でどこまで説明するかなのですが、例えばこういうことを看護学生は実習上でやっていますと、あなたの場合は該当しないものがたくさんありますが、3は見学なので口頭でお願いをすると思います。1と2に関しては、同意書が必要と言ってくだされば、その都度用意しますのでどうぞ言ってくださいと、最初に受け持たせていただくときの説明の時に、この表も見せながら言うかということなのか。十分な説明といったら、きっとそこまでいくのでしょうね。 ○しろまる竹尾座長その辺はいかがでしょうか。あまり細かいと大変なことになりますが。 ○しろまる木村委員同意書の件は前回も話したのですが、個別技術用というものは、西澤委員の趣旨が私よく分かっていなかったのですが、基本的には1枚目、2枚目でよくて、いわゆる受持ちとならないような患者に個別にピンポイントでお願いする時、という趣旨と取ってよろしいのですか。 ○しろまる濱田委員そういうふうに私も解釈をしました。 ○しろまる西澤委員私が言ったのは、いちばん上の用紙も前はもう少し簡単だったと思いますが、ただ実習に協力をするということで同意したけれども、例えばの話ですが、注射だけはしてほしくないという患者がいた場合に、最初のものでは分からないだろうと。その時に全部の説明をするわけにはいかなければ、個別の例で静脈注射とか特殊な例を実習先で考えていただいて、その時だけ患者に説明をする。それももしかしたら口頭で良いかもしれないが、できれば文章があったほうがよりよろしいのではないかというつもりで、これを作っていただいたと記憶しています。 ○しろまる竹尾座長そうすると、これが付いていると全部やらなければいけない、となってしまうと大変なことになるので、何か分かるように、必要があればこれを使ってというようなふうにしますか。 ○しろまる西澤委員これはあくまで1つの例で、全くこのとおりにやりなさいでもないですし、このとおりにやれば問題はありませんでもないと思うのです。あくまで1つのパターンですから、今までもおそらく実習先病院では、これより素晴らしい同意書とか説明書を作っている病院もあると思います。それは独自でよくて、これからはそういうことをどんどんお互いに情報交換をしながら、より良いものを作っていただく。そして、どこまでの行為だったらきちんと文書に取るということも、これからしていただくことでよろしいと思います。 ○しろまる竹尾座長先生方が同意をとる場面で参考にするようにという意味で、例としてここに付けているということでいかがですか。 ○しろまる濱田委員この趣旨は分かるのですが、あくまでも臨地実習の時の説明としての資料の1枚目、 2枚目で私は十分ではないかと思うのです。 ○しろまる竹尾座長 3枚目はあえて載せなくてもいいというご意見ですね。 ○しろまる濱田委員はい。 ○しろまる西澤委員本当は私のイメージも1枚目、2枚目は必要で、個別技術用は、これからおそらく実習を受ける病院では、クリニカルパスをきちんと作っておられる。クリニカルパスの中でどういうことをするか見えているので、それぞれについて説明をすれば要らない。ただ、もしそういうものを作っていなければ、やはり必要だとは考えています。 ○しろまる竹尾座長いかがでしょう。報告書は2枚だけにしますか。 ○しろまる内布委員 1枚目の4番に「学生が行う看護援助に対して無条件に拒否できること」というふうに書いてあるから、最後の1枚はいらないのではないか。ちょっと教条主義的になり過ぎると思います。 ○しろまる竹尾座長では、3枚目の個別用というのはなくてもいいでしょうか。 ○しろまる田村看護課長西澤委員のご意見で、今日ご提案させていただいてご議論をいただければと思っていましたので、ここはなしということでよろしいかと思います。 ○しろまる竹尾座長それではなしでいくということでいいですね。そうすると、最後、先ほどの所で「経済的」という言葉は使えないかなという気はちょっとするのですが、どういたしましょうか。 ○しろまる内布委員これ以上、書きようがない感じもします。 ○しろまる神田委員「努力」といいますと、各学校及び臨床側が努力をしなさいという意味ですか。 ○しろまる内布委員そういうことだと思います。 ○しろまる竹尾座長「より一層の充実が望まれる」とかしますか。 ○しろまる田村看護課長ここは養成所の努力ですね。 ○しろまる内布委員養成所と臨床側の努力の2つについて書いてある。 ○しろまる竹尾座長それで2つに分けた。 ○しろまる田村看護課長先ほど申し上げたようなことも含めて、臨地実習の指導体制を更に強化をするとなれば、当然、結果として、養成所側の学生の授業料に若干、跳ね返ることもあるかもしれませんが、私どもも養成所の方々、特に民間立の養成所に対しては実習謝金も含めて、運営費の補助をさせていただいていますので、そういったことも一方でありますが、この書きぶりではまだ足りないでしょうか。 ○しろまる西澤委員「おわりに」の所は、まず学校養成所に対してこうしなさい、それから実習先の病院に対してこうしなさいとあるのですが、やはりもう一箇所欠けていると思うのは、行政的な支援、経済的な支援です。ですから、その議論は今回の目的から外れているのは重々承知ですが、どうしても今回の議論の根底にそれがあったと思うのです。とすれば、意見の1として、そういうことをすることによって、これからの看護教育は良いものになっていくということは、何かの形でさらっとでも書いていただいたほうが、おそらく委員の皆様方は納得するのではないかなと思います。 ○しろまる竹尾座長「行政サイドの支援が望まれる」とは書けなかろうと思います。 ○しろまる内布委員やっぱり学校なのかなと思います。外国の例などを見ていても、学校が払っているのです。いま学校が払っているのですが料金がすごく安いのです。たぶん時間で1,000円だと思うのです。払うとしたら私は学校ではないかなと思うのです。ただ、諸外国でやっている所は、継続教育において、もう免許を取った人が新人で入った時に、例えば1 人新人をそこの病棟が雇うと、年間300万ぐらいの予算がその病棟に下りるとか。その継続教育のためにお金を使うことができる制度を持っている国はあります。それも公立の病院に限ってやっていて、民間の病院には国はお金を出していないのです。そういうことはあるかもしれないが、実習に関してのお金がどこから出るかというのは、私は知らないです。やはり学校が出しているのです。あとは寄付という形で、クリスチャン系の病院であれば、寄付のお金が回ってきている場合もあるようです。 ○しろまる西澤委員国が出しているというか、外国の場合は公的保険がある場合は公的病院が受けている例が多くて、民間病院はプライベートの患者というか、公的保険以外を診ることが多いのです。日本の場合は全てが公的保険の中で民間病院がやっているわけです。すると公的保険を管理しているのは国なのです。そうだとすれば、学生養成とか何かにも、その辺の財源を使うのがいいのかなという気もするのです。 ○しろまる内布委員もしそれをするにしても、看護教育のためにある程度の予算が確保されて、それが実習教育の充実のために使われて、それの一部がパートタイムの臨床指導者に使われるという仕組みが必要ですね。でも、どうでしょうか。それを制度というふうに持ってくるのは難しい。個々の大学なり学校なりの努力がどこまでできるか、ということではないかと思うのです。 ○しろまる西澤委員そこまで具体的な提案をする必要はないと思うのです。例えば学生の養成だから文部省管轄のお金を使うのか、公的保険だから医療保険の財源で使うのか、いろいろあると思うのですが、その辺を含めて、いまのままだと実習病院が経済的に実習を受け入れられなくなるような危険性があるという現状です。それをなんとかしなくてはいけないということは1つ問題提起で書いておいて、あとは方法論についてはお任せするという感じではないかなと思うのです。問題提起だけでいい。 ○しろまる竹尾座長いまの「おわりに」の3行目で提案ですが、「臨地実習の指導体制を更に強化するなど、より一層の拡充が望まれる」としたらどうですか。「努力を期待する」では弱いから「拡充が望まれる」。これは大きな問題で小手先の問題ではいかないので、「拡充することが必要である」といってもいいですか。 ○しろまる川原委員いまの議論に関係がないことだと思うのでお伺いしたいのですが、6頁の ○しろまるの3番で、「また、学生の実習の受け入れる実習施設においては」の所ですが、「学生の実習施設として認可されていることを院内に掲示するなど」とありますが、これは院外に掲示して、私どもはこれこれこういう条件をクリアしていますという形で、宣伝していくということはできないのですか。 ○しろまる田村看護課長現在のところ医療機関の広告規制がありまして、院外に対して看護の実習施設であるということを広告することは駄目だということになっています。そのことを決定するための審議会の中でも、ご提案をしていただいたところなのですが、見送られたという経緯があります。そのために院内用のパンフレットであるとか、院内の何かの掲示であるとかいった所に書かれる分には一向に差し支えないということです。 ○しろまる川原委員医学生の場合には、実習施設であることが非常に名誉なことのような印象を受けるのですが、看護の場合はちょっと寂しいなというように思います。 ○しろまる田村看護課長そうですね。病院の数も2,000を超えるぐらいを看護実習の施設として認可しているものですから、大変数も多いということも1つ、その時には外された経緯としてはあったように思っています。 ○しろまる川原委員看護のほうも実習を引き受けるに当たって、いろいろなメリットが施設側にあると思うので、そこのところを出していきたいと思います。 ○しろまる内布委員先ほどの問題ですが、1頁の「現状と課題」の所に、例えば「いま実習を受け入れている施設にあっては、受入れのための人材確保等が困難な状況になっている」とか、言葉はあれにしても、何かそういう現状として示しておくことは可能かなと思います。 ○しろまる國井委員「現状と課題」の所に載せたら、やはり「おわりに」の所で何かそれなりのものがなければいけない。何度も議論をされたことでもあるので、最後の所に何か表現を残してもいいかと思います。 ○しろまる竹尾座長私としては1つは「拡充が望まれる」と。あとは5行、6行目ぐらいに、「積極的な支援・対策が望まれる」とか何か、せめてそういう言葉ぐらいを入れて、支援・対策とは何だというのはもう1回考えなければいけないのですが、まあ、そのぐらいかなといま考えていたのですが、いかがでしょうか。 ○しろまる田村看護課長「教育環境充実のための積極的な支援・対策が望まれる」。 ○しろまる竹尾座長このままですと、臨床施設は教育のために努力しなさいという言葉ですね。そうではなくて、臨床側にもそういう支援が、逆にいえば対策をしてあげなければ充実できないという意味で「連携を密にするとともに、教育環境充実のための積極的な支援対策が望まれる」とする。そういう対策を考えておかなければいけない。それで了解できるかどうかです。「養成所との連携を密にするとともに、教育環境充実のための積極的な支援・対策が望まれる」について、これならという何か良い文章がありませんか。 1行目は「臨地実習において、看護の基礎技術が安全・確実に修得できるよう」のほうがいいかなと思うのです。これ安全性のことを考えてきたので、そのほうがいいかと思います。それで、「おわりに」の所を整理をしてみてはいかがでしょうか。 ○しろまる内布委員もうこれ以上言う方法はないのではないでしょうか。どこがとも示せず、書くわけにもいかないし、どこがを示すほどまでは議論をし尽くしていないし、というのが現実だと思うのです。いま既に経済的な支援をしている部分もあると伺っているので、どうなのでしょう。これ以上書けないと思うのです。 ○しろまる竹尾座長もう一回整理をして読ませていただきますので、ご意見をください。「おわりに」の所で、「学生が臨地実習において、看護の基礎技術が安全・確実に修得できるよう、看護師学校養成所においては、学生の教育内容・方法を充実させるとともに、臨地実習の指導体制を更に強化するなど、より一総の拡充が望まれる。また、実習を受け入れる臨床側においては、看護教育への理解を深め、看護師学校養成所との連携を密にするとともに、教育環境充実のための積極的な支援・対策が望まれる」。これは今度は立場が逆で、ほかから支援・対策がいるという言い回しになるのです。学校が努力をするだけではないのだということです。 ○しろまる内布委員それだったら主語をどこかに入れ込まないといけない。ここは主語は「おいては」だから、支援・対策もなんであっても、最後の3行は臨床がやっていることになるのです。 ○しろまる竹尾座長「対策が」だけだとまずいですか。 ○しろまる内布委員「支援・対策」、「対策」を入れてもそれは実習を受ける側の臨床側がやるということです。 ○しろまる竹尾座長「側についても」ですか。 ○しろまる内布委員そういうことですから、それを入れても、なんら別に変わらないと思うのです。 ○しろまる竹尾座長「臨床側については」にすれば、その臨床側のことについて言えば、自分たちが理解・努力をするとともに、支援・対策がいるよということがあれば少しは、対策という言葉は、かなり強いと思うのですがいかがですか、そこまでは入れられないと言われれば別ですが。 ○しろまる田村看護課長支援・対策ですか。 ○しろまる竹尾座長支援・対策がいるということです。 ○しろまる田村看護課長「積極的な支援・対策を行う」。 ○しろまる竹尾座長誰がどうやるかはぼかしてあることは事実です。 ○しろまる田村看護課長「養成所については」、バランスが悪い。 ○しろまる竹尾座長「理解を深め」は取ってもいいです。 ○しろまる田村看護課長バランスが若干悪い感じはしますが、いいですか。 ○しろまる竹尾座長「対策」だけでも入れておいても。 ○しろまる田村看護課長「ついては」でいいです。「支援・対策を行うことが望まれる」。 ○しろまる竹尾座長そのほうが強いのです。 ○しろまる田村看護課長養成所の所は「おいては」というふうにして、学校側はそのままで、臨床側について言えばということですから。「看護教育への理解を深め」というのは、削除ですか。私は残していただいたほうがよろしいのではないかと思っています。 ○しろまる竹尾座長それは結構です。 ○しろまる田村看護課長修正箇所の確認をさせていただきます。 ○しろまる勝又補佐確認です。2頁の下の ○しろまるですが、「技術項目については、学生の臨地実習において最終学年までに経験させてもよい項目を示すものであり、看護行為の実施によって予測される患者の身体侵襲の程度を目安としつつ、教育的観点を考慮した上で、水準を分類した」。 4頁の下から2つ目の○しろまるです。「学生は、臨地実習を通して知り得た患者・家族に関する情報については、これを他者に漏らすことがないようにプライバシーの保護に十分留意すべきである」。 6頁のいちばん上の○しろまるです。「臨地実習における指導体制については、「保健師助産師看護師学校養成所指定規則」、「看護師等養成所の運営に関する指導要領」及び「看護師等養成所の運営に関する手引き」に規定されている実習施設、実習指導者に関する内容を遵守することとなっている。大学及び高等学校においても、指導体制の確立が図られる必要がある」。 6頁の下から2つの○しろまるの所です。「臨地実習が安全に実施できるよう、看護師学校養成所においては、カリキュラムの中で安全教育を徹底させることが必要である。また、実習施設においても......」の「例えば」を取り、「医療に係る安全管理のための指針の整備や職員研修の実施等、安全管理のための体制のより一層の確保を図ることが重要である」。 ○しろまる柳田委員「安全管理のための指針はあるが......」とか、「......あるものの」、若しくは「安全管理の体制が既に行われているが......」の方がいいのではないでしょうか。 ○しろまる勝又補佐「より一層の」という言葉を入れていますが。 ○しろまる柳田委員「より一層」ですが、既にあるわけですよね。 ○しろまる竹尾座長あることは分かっているので、よろしいでしょう。「より一層」の中に「現在ある」という意味を含めていることでよろしいのではないでしょうか。 ○しろまる勝又補佐 7頁の下から2つ目の○しろまるです。「プライバシー......その際、学生が拒否することによって教育を受ける権利を損なわれることがないように......」の「当該学生」を削り、「損なわれることがないように配慮しなければならない」とします。最後の「おわりに」の所ですが、「学生が臨地実習において、看護の基礎技術が安全・確実に修得できるよう、看護師学校養成所においては、学生の教育内容・方法を充実させるとともに、臨地実習の指導体制を更に強化するなど、より一層の拡充が望まれる。また、実習を受け入れる臨床側については、看護教育への理解を深め、看護師学校養成所との連携を密にするとともに、教育環境充実のための積極的な支援・対策を行うことが望まれる」以上です。資料2の1頁、同様に「学習目的以外で」という所を削除します。そして、最後の同意書の例については、今回取り除くということです。以上です。 ○しろまる竹尾座長なんとなく主語がはっきりしないような所もありますが、いかがでしょうか。資料2 の3枚目は削除ですね。 ○しろまる勝又補佐はい。 ○しろまる竹尾座長全体としてこれで報告書を作成させていただいてよろしいですか。 ○しろまる田村看護課長いま簡単に修正ができるので、お待ちいただいてよろしいですか。 ○しろまる竹尾座長少し休憩をさせていただきます。 (休憩) ○しろまる竹尾座長質問ですが、この報告書は出ましたらどのようになるのですか。 ○しろまる田村看護課長これはできるだけ早い時期に、まず看護師等養成所の皆さんに知っていただくように、都道府県を通じて送付したいと思います。それに関連して、大学等にも同じように配布していただくようにお願いすることになろうかと思っています。例えば省令改正であるとか、そうしたところまでは必要はありませんので、その時に局長の文面を付けて送付する形を考えています。今回こうしていろいろご議論をいただいた中で、これまで各学校が手探りで、ここまで学生にやらせていいのか、よくないのかといったことを、非常に不安に思いながらなさっていた実習のいろいろな問題が整理できたのではないかなと考えています。各学校の教育に当たっておられる先先方は、きっと安心されたり、もう一度見直そうと思われたり、次の行動がまた出てくるのではないかと思うところです。 ○しろまる田村看護課長先ほどの修正箇所の打ち直しをしたものが出来ましたので、竹尾座長から医政局長にお渡しを願いたいと思います。その前に濱田委員から、なお、やはり気にかかるという所について1つご指摘いただきましたので、ご発言いただきます。 ○しろまる濱田委員 6頁のいちばん上の ○しろまるの「指導体制の確立」という文案ですが、1行目、2行目、そして3行目で「実習指導者に関する内容を遵守することになっている」となっています。そして、次に「大学及び高等学校においても、指導体制の確立が図られる必要がある」と。これは看護師養成所ですとそのまま何の抵抗もないのですが、大学・高等学校という時には、運営の指導要領とか手引きは関知しないのですね。これをこの通りに読まれた時、大学に関して非常に曖昧な表現ではないかと思い疑問を出しました。 ○しろまる竹尾座長そこを例えばもう少し詳しく、「何の」というふうに入れたいということですね。 ○しろまる濱田委員はい。 ○しろまる竹尾座長その具体案をいただきながら、そう大きな修正ではなくていいですね。 ○しろまる濱田委員はい。 ○しろまる竹尾座長一言、「何々について」とかでいいのですね。 ○しろまる濱田委員意味内容は違っていないのですが、大学に対して誤解されないような書き方を、何か一言入れなくてはいけないと思っているのですが、いかがですか。 ○しろまる竹尾座長教育サイドの先生方いかがですか。 ○しろまる正木委員それは座長に一任します。 ○しろまる竹尾座長いまは時間もありませんので、そんなに大きくなく一言加えると、それを私預かりでさせていただいてよろしいでしょうか。 ○しろまる正木委員お願いします。 ○しろまる竹尾座長その保留を残して、一応これで最終報告ということでよろしいでしょうか。 (異議なし) ○しろまる竹尾座長いろいろありがとうございました。 ○しろまる田村看護課長座長から局長に手渡しをしていただければと思います。 (竹尾座長から局長に報告書を手渡し) ○しろまる竹尾座長いろいろ本当にありがとうございました。今日、手渡すことができて、座長としてほっといたしました。 ○しろまる田村看護課長局長ご挨拶をお願いいたします。 ○しろまる篠崎医政局長ただいま竹尾座長から検討会の報告書をいただきました。5回にわたりまして大変お忙しい中を熱心にご議論をいただきまして、このようなまとめをしていただきましたことに厚く御礼を申し上げます。坂口厚生労働大臣の下に医療制度改革のチームができまして、昨年の9月に中間まとめ、叩き台をお示しをし、今年度中に報告書(案)を作るということになっていますが、もう3月も残すことわずかでございますから、いま最終的な作業をしているわけです。その中で特に医療人の資質の向上というのは、医療制度改革の中でもいちばん大きな目玉の1つでございます。そのような中で、看護師の養成教育の全体の充実に繋がる今回の検討会の報告書は、大変貴重なものだというふうに認識をいたしております。この検討会の報告書でいただいたご意見を基にして、今後一層、医療人、特に看護師の教育、そして資質の向上に努めたいと考えているところでございます。最後にまた改めて、竹尾座長を初め、各委員の皆様方に大変お世話になりましたことを厚く御礼を申し上げたいと思っております。どうもありがとうございました。 ○しろまる田村看護課長それでは、本日おまとめいただきました報告書につきましては、先ほどの保留部分を竹尾座長とご相談させていただいた上で、本日付で公表をさせていただきたいと思います。先生方のほうにも出来上がりましたらすぐにお送りさせていただきたいと思います。本当にありがとうございました。照会先厚生労働省医政局看護課勝又、平良連絡先 03-5253-1111(内線 2599、2595)