高額療養費支給申請書

申請書の内容

1ヶ月に支払った医療費の自己負担額が一定の限度額を超えた場合に支給される高額療養費の申請書です。

制度の詳細は「高額療養費(医療費が高額になったとき)」をご覧ください。

高額療養費の該当になった方で申請が必要な方には、広域連合からお送りします。
一度申請をすると、その後に該当した高額療養費は登録された口座へ自動的に振り込まれます。

登録した口座を変更する場合は「振込口座変更届」をご提出ください。

提出場所

お住まいの市町村の担当窓口

申請書と一緒にお持ちいただくもの

・通帳

・本人確認のできるもの(マイナンバーカード、運転免許証等)

・個人番号のわかるもの(マイナンバーカード、通知カード等)

・申請者(被保険者)と、振込先の口座名義人が違うときは、記名押印済の委任状

(委任状は、広域連合の様式と同様の内容が書かれていれば、自己作成のものも受け付けます。)

申請書のダウンロード

• 高額療養費支給申請書・委任状(PDF/143KB)

(委任状は、高額療養費支給申請書の2ページ目にあります。)

• 記入例(PDF/375KB)

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