日本メディカルライター協会入会申込書
特定非営利活動法人日本メディカルライター協会 理事長 殿
日本メディカルライター協会入会申込書
賛 助 会 員
申込年月日(西暦) 年 月 日
会員番号:賛 No. .
ふ り が な
会社名(団体名)
業 種
(該当するものに
チェックしてください)
□しろいしかく 医薬品・医療機器製造/販売業 □しろいしかく CRO/SMO/コンサルタント業
□しろいしかく 医薬関連広告宣伝業 □しろいしかく 医療機関 □しろいしかく メディア
□しろいしかく 大学/研究所/学会 □しろいしかく その他( )
ふ り が な
ご担当者様 氏名
ご所属
(ご職位)
電話番号
FAX番号
e-mail
※(注記)セミナーご案内時,またIDやパスワードをお忘れの際のお問合せにご利用いただくアドレス
賛助口数
(1口100,000円
1口以上)
口 (\ )
請 求 書
□しろいしかく 要
請求書の宛名書き:
ご送付先(上記ご連絡先と異なる場合のみご記入ください):
(〒 )
申込書送付先:
特定非営利活動法人 日本メディカルライター協会事務局 宛
e-mail: office@jmca-npo.org
お振込先:
三菱UFJ銀行 神田駅前支店 (普通) 2329911
口座名義: トクヒ)ニホンメディカルライターキョウカイ
※(注記)いただいた個人情報は,当協会からの情報提供以外の目的では使用いたしません。また, 個人情報の取り扱いについてはウェブサイトをご参照ください