| 種別 | 認定に必要な書類等 | ||
|---|---|---|---|
| 手続様式 | 申請書等 | ○しろまる認定申請書(手続様式第1号)(PDF、298KB)別ウィンドウ (WORD、38KB)WORD ○しろまる療養手当請求書(手続様式第12号)(PDF、166KB)別ウィンドウ (WORD、32KB)WORD |
|
| 身分証明 | ○しろまる住民票の写し、申請者の戸籍の抄本、戸籍記載事項証明書(手続様式第2号)(PDF、112KB)別ウィンドウ (WORD、33KB)WORDのいずれか一つ | ||
| 判定様式 | 診断書 | ○しろまる指定疾病にかかっていることを証明できる医師の診断書 ・中皮腫用:判定様式第1号(PDF、525KB)別ウィンドウ (WORD、41KB)WORD ・肺がん用:判定様式第2号(PDF、650KB)別ウィンドウ (WORD、61KB)WORD ・石綿肺用:判定様式第7号(PDF、271KB)別ウィンドウ (WORD、51KB)WORD ・びまん性胸膜肥厚用:判定様式第8号(PDF、252KB)別ウィンドウ (WORD、53KB)WORD |
|
| 【その根拠となる医学的資料】 | (中皮腫の場合、どちらか1つの報告書は必須です) | ○しろまる病理組織診断報告書 (※(注記)1) ○しろまる細胞診断報告書 (※(注記)1) 可能な限り下記の標本もご提出ください。 病理組織診断の場合:HE染色標本 細胞診断の場合:パパニコロウ染色標本 |
|
| (石綿肺、びまん性胸膜肥厚の場合) | ○しろまる石綿のばく露に関する申告書(判定様式第9号)(PDF、310KB)別ウィンドウ (WORD、35KB)WORD ○しろまる呼吸機能検査結果報告書 |
||
| その他診断の根拠となった検査結果 | ○しろまる単純エックス線画像、CT画像(必須) ○しろまる診療録の写し、報告書等(※(注記)2) ○しろまる石綿計測結果報告書(判定様式第6号) (PDF、179KB)別ウィンドウ (WORD、27KB)WORD (※(注記)2) |
||
| ○しろまるアンケート(中皮腫、肺がんの場合) | アンケート(PDF、224KB)別ウィンドウ (WORD、32KB)WORD(任意で提出いただく書類です。) | ||
(※(注記)1) 各病院の様式のコピーを使用してください。
(※(注記)2) 任意で提出いただく資料です。検査を行っていない場合は不要です。
| 種別 | 請求に必要な書類等 | |
|---|---|---|
| 手続様式等(※(注記)4) | 申請書 | ○しろまる申請中死亡者に係る決定申請書(手続様式第3号)(PDF、225KB)別ウィンドウ (WORD、31KB)WORD |
| 死亡事実等の証明 | ○しろまる死亡診断書の写し又は死体検案書の写し | |
| 【上記書類に加えて下記(A)もしくは(B)の書類をご提出ください】 | ||
| 身分関係証明(A) | ○しろまる戸籍謄本 | |
| 生計同一証明(A)(※(注記)5) | ○しろまる申請中死亡者の住民票除票と申請者の住民票、消除者を含む世帯全員の住民票、戸籍の附票、保険証の写し、確定申告の控え、源泉徴収票の写しなど | |
| 葬儀者明示書類(B) | ○しろまる葬儀の領収書(原本)、死体埋火葬許可書の写し(コピー可)など | |
(※(注記)3) 「認定決定」を受けた場合、救済給付調整金及び未支給の医療費等の請求に必要な書類は、「認定後に亡くなられた方のご遺族」の区分を参照してください。
(※(注記)4) 申請中死亡者と事実上婚姻と同様の事情にあった方が申請なさる際には、「申請書」「死亡事実等の証明」のほか婚姻関係と同様の事情にあったこと、かつ生計同一であったことを証明できる書類(住民票の写しなど)をご提出ください。
(※(注記)5)いずれの単一の書類では証明できない場合、複数の書類を組み合わせる等して提出していただく場合があります。
| 種別 | 請求に必要な書類等 | |
|---|---|---|
| 手続様式等(※(注記)6) | 請求書 | ○しろまる特別遺族弔慰金・特別葬祭料請求書(施行前死亡者用)(手続様式第16号)(PDF、362KB)別ウィンドウ (WORD、43KB)WORD |
| 死亡事実等の証明 | ○しろまる確認同意書(手続様式第16の2号)(PDF、181KB)別ウィンドウ (WORD、22KB)WORD | |
| 身分関係証明 | ○しろまる戸籍謄本 | |
| 生計同一証明(※(注記)7) | ○しろまる施行前死亡者の住民票徐票と請求者の住民票、消徐者を含む世帯全員の住民票、戸籍の附票、保険証の写し、確定申告の控え、源泉徴収票の写しなど | |
| 判定様式等 | (肺がんの場合)診断の根拠となった検査結果 | ○しろまるその原因が石綿であることを証明する資料(判定様式第3号) (PDF、345KB)別ウィンドウ (WORD、41KB)WORD ○しろまる単純エックス線画像、CT画像 |
| アンケート(中皮腫、肺がんの場合) | ○しろまるアンケート(PDF、224KB)別ウィンドウ (WORD、31KB)WORD(任意で提出いただく書類です。) | |
(※(注記)6) 施行前死亡者と事実上婚姻と同様の事情にあった方が申請なさる際には、「申請書」「死亡事実等の証明」のほか婚姻関係と同様の事情にあったこと、かつ生計同一であったことを証明できる書類(住民票の写しなど)をご提出ください。
(※(注記)7) いずれの単一の書類では証明できない場合、複数の書類を組み合わせる等して提出していただく場合があります。
※(注記) 「中皮腫」「石綿肺」「びまん性胸膜肥厚」でご請求の際、死亡診断書又は死体検案書に死亡の原因として請求されるご病気名の記載がない場合には、診療録の写しをご提供いただくことがあります。
(注1)請求に係る疾病が「中皮腫」又は「肺がん」の場合、法の施行日(平成18年3月27日)よりも前に死亡した方が対象となります。
(注2)請求に係る疾病が「著しい呼吸機能障害を伴う石綿肺」又は「著しい呼吸機能障害を伴うびまん性胸膜肥厚」の場合、これら2疾病を指定疾病に追加した改正政令の施行日(平成22年7月1日)よりも前に死亡した方が対象となります。
| 種別 | 請求に必要な書類等 | ||
|---|---|---|---|
| 手続書類等(※(注記)8) | 請求書 | ○しろまる特別遺族弔慰金・特別葬祭料請求書(未申請死亡者用)(手続様式第16の3号)(PDF、265KB)別ウィンドウ (WORD、51KB)WORD | |
| 死亡事実等の証明 | ○しろまる死亡診断書の写し又は死体検案書の写し | ||
| 身分関係証明 | ○しろまる戸籍謄本 | ||
| 生計同一証明 | ○しろまる未申請死亡者の住民票徐票と請求者の住民票、消徐者を含む世帯全員の住民票、戸籍の附票、保険証の写し、確定申告の控え、源泉徴収票の写しなど | ||
| 判定様式等 | 診断書 | ○しろまる指定疾病にかかっていることを証明できる医師の診断書 ・中皮腫用:判定様式第1号(PDF、525KB)別ウィンドウ (WORD、41KB)WORD ・肺がん用:判定様式第2号(PDF、620KB)別ウィンドウ (WORD、62KB)WORD ・石綿肺用:判定様式第7号(PDF、271KB)別ウィンドウ (WORD、51KB)WORD ・びまん性胸膜肥厚用:判定様式第8号(PDF、252KB)別ウィンドウ (WORD、53KB)WORD |
|
| 【その根拠となる医学的資料】 | (中皮腫の場合、どちらか1つの報告書は必須です) | ○しろまる病理組織診断報告書(※(注記)9) ○しろまる細胞診断報告書(※(注記)9) 可能な限り下記の標本もご提出ください。 病理組織診断の場合:HE染色標本 細胞診断の場合:パパニコロウ染色標本 |
|
| (石綿肺、びまん性胸膜肥厚の場合) | ○しろまる石綿のばく露に関する申告書(判定様式第9号)(PDF、310KB)別ウィンドウ (WORD、35KB)WORD ○しろまる呼吸機能検査結果報告書 |
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| その他診断の根拠となった検査結果 | ○しろまる単純エックス線画像、CT画像(必須) ○しろまる診療録の写し、報告書等(※(注記)10) ○しろまる石綿計測結果報告書(判定様式第6号)(※(注記)10) (PDF、179KB)別ウィンドウ (WORD、27KB)WORD |
||
| ○しろまるアンケート(中皮腫、肺がんの場合) | アンケート(PDF、123KB)別ウィンドウ (WORD、31KB)WORD(任意で提出いただく書類です。) | ||
(※(注記)8) 未申請死亡者と事実上婚姻と同様の事情にあった方が申請なさる際には、「請求書」「死亡事実等の証明」のほか婚姻関係と同様の事情にあったこと、かつ生計同一であったことを証明できる書類(住民票の写しなど)をご提出ください。いずれの単一の書類では証明できない場合、複数の書類を組み合わせる等して提出していただく場合があります。
(※(注記)9) 各病院の様式のコピーを使用してください。
(※(注記)10) 任意で提出いただく資料です。検査を行っていない場合は不要です。
(注3)請求に係る疾病が「中皮腫」又は「肺がん」の場合、法の施行日(平成18年3月27日)以後に死亡した方対象となります。
(注4)請求に係る疾病が「著しい呼吸機能障害を伴う石綿肺」又は「著しい呼吸機能障害を伴うびまん性胸膜肥厚」の場合、これら2疾病を指定疾病に追加した改正政令の施行日(平成22年7月1日)以後に死亡した方が対象となります。
(※(注記)11) 高額療養費の支給の有無にかかわらず提出が必要です。
(※(注記)12) 石綿健康被害救済制度以外の労働者災害補償保険法その他法令による給付が行われた場合必要です。
| 種別 | 請求に必要な書類等 | ||
|---|---|---|---|
| 手続様式等 | 届出 | ○しろまる死亡届(手続様式第7号)(PDF、154KB)別ウィンドウ (WORD、37KB)WORD ○しろまる石綿健康被害医療手帳返還届(手続様式第9号)(PDF、218KB)別ウィンドウ (WORD、29KB)WORD及び手帳の原本 |
|
| 請求書等 | ○しろまる葬祭料請求書(手続様式第15号)(PDF、180KB)別ウィンドウ (WORD、33KB)WORD ○しろまる救済給付調整金請求書(手続様式第17号)(※(注記)13)(PDF、189KB)別ウィンドウ (WORD、33KB)WORD ○しろまる未支給の医療費等の請求書(手続様式第14号)(PDF、192KB)別ウィンドウ (WORD、40KB)WORD |
||
| 死亡事実等の証明 | ○しろまる死亡診断書の写し又は死体検案書の写し | ||
| 身分関係証明 | ○しろまる戸籍謄本又は抄本 | ||
| 生計同一証明、事実婚関係証明(※(注記)14) | ○しろまる認定後死亡者の住民票徐票と請求者の住民票、消徐者を含む世帯全員の住民票、戸籍の附票、保険証の写し、確定申告の控え、源泉徴収票の写しなど | ||
| 葬祭を行う者であることを明らかにすることができる書類(※(注記)15) | ○しろまる葬儀の領収書(原本) | ||
(※(注記)13) 給付された医療費・療養手当の合計が280万円に満たない場合請求できます。
(※(注記)14) いずれの単一の書類では証明できない場合、複数の書類を組み合わせる等して提出していただく場合があります。
(※(注記)15) 葬儀の領収書のみではフルネームを確認できない場合、死体埋火葬許可証の写し(コピー可)を合わせて提出していただく場合があります。