アスベスト(石綿)健康被害救済給付の概要

様式名・様式番号から選ぶ(記載例あり)

手続様式(PDF形式及びWORD形式)

様式番号 様式名 記載例
手続様式第1号 認定申請書(PDF、298KB)別ウィンドウ (記載例)(PDF、2,517KB)別ウィンドウ
認定申請書(WORD、38KB)
手続様式第2号 戸籍記載事項証明書(PDF、112KB)別ウィンドウ -
戸籍記載事項証明書(WORD、33KB)
手続様式第3号 申請中死亡者に係る決定申請書(PDF、225KB)別ウィンドウ (記載例)(PDF、789KB)別ウィンドウ
申請中死亡者に係る決定申請書(WORD、31KB)
手続様式第4号 認定更新申請書(PDF、161KB)別ウィンドウ -
認定更新申請書(WORD、30KB)
手続様式第5号 氏名等変更書(PDF、150KB)別ウィンドウ -
氏名等変更書(WORD、40KB)
手続様式第6号 認定疾病治ゆ届(PDF、137KB)別ウィンドウ -
認定疾病治ゆ届(WORD、28KB)
手続様式第7号 死亡届(PDF、154KB)別ウィンドウ (記載例)(PDF、551KB)別ウィンドウ
死亡届(WORD、37KB)
手続様式第8号 石綿健康被害医療手帳の再交付申請書(PDF、146KB)別ウィンドウ -
石綿健康被害医療手帳の再交付申請書(WORD、29KB)
手続様式第9号 石綿健康被害医療手帳返還届(PDF、218KB)別ウィンドウ (記載例)(PDF、491KB)別ウィンドウ
石綿健康被害医療手帳返還届(WORD、29KB)
手続様式第10号 医療費請求書(PDF、201KB)別ウィンドウ (記載例)(PDF、168KB)別ウィンドウ
医療費請求書(WORD、33KB)
手続様式第11号 受診等証明書(PDF、244KB)別ウィンドウ (記載例)病院 (PDF、963KB)別ウィンドウ
受診等証明書(WORD、33KB) (記載例)薬局 (PDF、967KB)別ウィンドウ
手続様式第12号 療養手当請求書(PDF、166KB)別ウィンドウ (記載例)(PDF、6,362KB)別ウィンドウ
療養手当請求書(WORD、32KB)
手続様式第13号 現況届出書(PDF、232KB)別ウィンドウ -
現況届出書(WORD、29KB)
手続様式第14号 未支給の医療費等の請求書(PDF、192KB)別ウィンドウ (記載例)(PDF、660KB)別ウィンドウ
未支給の医療費等の請求書(WORD、40KB)
手続様式第15号 葬祭料請求書(PDF、180KB)別ウィンドウ (記載例)(PDF、627KB)別ウィンドウ
葬祭料請求書(WORD、33KB)
手続様式第16号 特別遺族弔慰金・特別葬祭料請求書(施行前死亡者用)(PDF、362KB)別ウィンドウ (記載例)(PDF、881KB)別ウィンドウ
特別遺族弔慰金・特別葬祭料請求書(施行前死亡者用)(WORD、43KB)
手続様式第16の2号 特別遺族弔慰金に係る同意書(PDF、181KB)別ウィンドウ (記載例)(PDF、141KB)別ウィンドウ
特別遺族弔慰金に係る同意書(WORD、22KB)
手続様式第16の3号 特別遺族弔慰金・特別葬祭料請求書(未申請死亡者用)(PDF、265KB)別ウィンドウ (記載例)(PDF、619KB)別ウィンドウ
特別遺族弔慰金・特別葬祭料請求書(未申請死亡者用)(WORD、51KB)
手続様式第17号 救済給付調整金請求書(PDF、189KB)別ウィンドウ (記載例)(PDF、543KB)別ウィンドウ
救済給付調整金請求書(WORD、33KB)
手続様式第18号 損害てん補届(PDF、189KB)別ウィンドウ (記載例)(PDF、144KB)別ウィンドウ
損害てん補届(WORD、31KB)
手続様式第19号 他の法令による給付等の受給届(PDF、255KB)別ウィンドウ (記載例)(PDF、506KB)別ウィンドウ
他の法令による給付等の受給届(WORD、31KB)

判定様式(PDF形式及びWORD形式)

様式番号 様式名 記載例
判定様式第1号 診断書(中皮腫用)(PDF、525KB)別ウィンドウ (記載例)(PDF、1,377KB)別ウィンドウ
診断書(中皮腫用)(WORD、41KB)
判定様式第2号 診断書(石綿を原因とする肺がん用)(PDF、650KB)別ウィンドウ (記載例)(PDF、338KB)別ウィンドウ
診断書(石綿を原因とする肺がん用)(WORD、61KB)
判定様式第3号 石綿が原因であることの根拠に関する報告書(石綿を原因とする肺がん用)(PDF、345KB)別ウィンドウ (記載例)(PDF、470KB)別ウィンドウ
石綿が原因であることの根拠に関する報告書(石綿を原因とする肺がん用)(WORD、41KB)
判定様式第6号 石綿計測結果報告書(PDF、179KB)別ウィンドウ (記載例)(PDF、181KB)別ウィンドウ
石綿計測結果報告書(WORD、27KB)
判定様式第7号 診断書(著しい呼吸機能障害を伴う石綿肺用)(PDF、271KB)別ウィンドウ (記載例)(PDF、401KB)別ウィンドウ
診断書(著しい呼吸機能障害を伴う石綿肺用)(WORD、51KB)
判定様式第8号 診断書(著しい呼吸機能障害を伴うびまん性胸膜肥厚用)(PDF、252KB)別ウィンドウ (記載例)(PDF、379KB)別ウィンドウ
診断書(著しい呼吸機能障害を伴うびまん性胸膜肥厚用)(WORD、53KB)
判定様式第9号 石綿のばく露に関する申告書(PDF、310KB)別ウィンドウ (記載例)(PDF、260KB)別ウィンドウ
石綿のばく露に関する申告書(WORD、35KB)
判定様式第10号 認定疾病の療養の状況に関する診断書(PDF、171KB)別ウィンドウ (記載例)(PDF、222KB)別ウィンドウ
認定疾病の療養の状況に関する診断書(WORD、33KB)

※(注記)Word版の判定様式については入力制限処理を施しております。
入力方法の記載例はこちら(PDF、172KB)別ウィンドウをご覧ください。

その他

様式番号 様式名 記載例
- アンケート(現在ご療養中の方用)(PDF、224KB)別ウィンドウ (記載例)(PDF、197KB)別ウィンドウ
アンケート(現在ご療養中の方用)(WORD、32KB)
- アンケート(施行前・未申請死亡者用)(PDF、224KB)別ウィンドウ (記載例)(PDF、408KB)別ウィンドウ
アンケート(施行前・未申請死亡者用)(WORD、31KB)
- 高額療養費の支給額を独立行政法人環境再生保全機構が確認することに関する同意書(PDF、94KB)別ウィンドウ (記載例)(PDF、952KB)別ウィンドウ
高額療養費の支給額を独立行政法人環境再生保全機構が確認することに関する同意書(WORD、39KB)
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